中国数字医学论文发表参考

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　　标题：基于电子病历系统的临床疾病诊断的应用效果评价

　　作者：高健、杜静

　　摘要：评价电子病历系统应用于临床疾病诊断的效果。方法：采用统计学方法对实施临床疾病诊断字典库前后的疾病编码正确率和临床医师满意度进行分析。结果：采用临床疾病诊断字典库后诊断编码的正确率由实施前的56%提高至87%，临床医师的满意度由43.75%提高至80%，均明显有所提高(P <0.05)。结论：电子病历疾病模块的应用不仅保持了电子病历的规范，而且大程度地体现了临床诊断的灵活性，为未来医院信息化的发展提供了更多的思路及参考依据。

　　Abstract：

　　To evaluate the electronic medical record system used in clinical diagnosis of diseases. Methods: Using statistical methods to analyze the implementation of clinical diagnosis and disease dictionary encoding accuracy and clinicians' satisfaction.Results: The diagnostic accuracy rate of diagnosis of clinical disease after encoding dictionary from before the implementation of the 56% to 87%, the clinician's satisfaction degree increased from 43.75% to 80%, were significantly increased (P <0.05). Conclusion: The application of electronic medical record module can not only maintain the electronic medical record standard, and the maximum extent reflect the clinical diagnosis of the flexibility to provide more ideas and reference for the future development of hospital information system.

　　电子病历系统是医院信息系统的重要组成部分，并随着计算机信息技术的发展及其在医疗领域的应用而逐渐发展成熟起来[1]。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，将有关患者的病史资料、个人信息、实验室以及器械检查资料、疾病诊疗过程中的详细资料，使用电子计算机及其与之相联系的电子信息系统生成的符号、图表、文字、图形、影像、数据等数字化信息，是计算机、信息网络化时代背景下新型的病历记录形式[2]。随着我国医院数字化及信息技术的发展，电子病历系统逐步应用于医院中，使得传统的医疗书写、质控等模式也在逐步变化中，不仅提高了医院的工作效率，而且电子病历模板的规范化与专业化，能简化、规范和辅助病历的书写。与此同时，由于同一种疾病诊断由于医生个人习惯、俗称等各种原因的影响往往会对应多个名称，医生往往在规范化的疾病字典库中找不到想要的诊断，手工输入的诊断随意性过大，从而造成疾病诊断规范化与灵活性之间存在冲突，给电子病历疾病诊断的标准化与结构化带来了困难，为此我院通过建立临床疾病诊断字典库并与规范化的疾病诊断字典库编码进行对照、匹配，建立电子病历疾病模块，很好地解决了这个问题，取得了良好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院是一所当地规模大、技术力量雄厚的集医、教、研、防为一体的三级甲等综合医院，实际开放床位为2855张，年出院病案8万余人。目前医院拥有HIS、LIS、PACS、EMR等多种信息系统，基本实现医院信息化全覆盖。为评价实施的效果，选取采用临床疾病诊断字典库后作为试验组及未采用前作为对照组进行对比分析。

　　1.2 研究方法 临床医师在未实施前根据临床诊断直接选择采用国家卫计委发布的疾病分类与代码字典库[3]，实施后则按照个人习惯输入临床疾病诊断后，经对照表后自动匹配到标准的字典库，从而构成电子病历疾病模块。由此统计实施前后临床医师的诊断编码正确率及满意度作为评价指标。其中临床医师的诊断编码正确率以实施前后随机抽查200份病案的编码诊断为评价依据，满意度采用5级likert标度法[4]。调查临床医务人员对本次调查量表Cronbach's α值为0.856，专家内容效度CVI值为0.912，即量表结果可靠、可信。本次调查共对临床医务人员分别发放80份调查问卷，调查项目齐全、无空项的答卷为有效问卷，问卷有效率为100%。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS14.0统计分析软件进行数据分析。计数资料采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 实施前后临床医师诊断编码正确率的对比分析 结果如表1所示，采用临床疾病诊断字典库前后诊断编码正确率存在显著性的统计学差异(P<0.05)。可以看出，在电子病历系统中采用临床疾病诊断字典库后医师选择诊断编码的正确率明显有所提高。

　　2.2 实施前后临床医师满意度的对比分析 结果如表2所示，采用临床疾病诊断字典库前后临床医师满意度存在显著性的统计学差异(P<0.05)。可以看出，临床医师对在电子病历系统中采用临床疾病诊断字典库选择诊断编码满意度明显有所提高。

　　3 讨论

　　目 前 随 着 医 院 信 息 化 的 不 断 发展，电子病历的应用也越来越普遍和深入，与此同时随着病历质量的不断提高、病历模板也在改进完善，强大的电子病历疾病模板不仅能够提高医护人员的工作效率，规范病案的书写格式，而且模板的设计都有严格的规定，对未来医院的科教研分析以及质量管理等均有着非常重要的作用[5]。

　　在电子病历系统中采用临床疾病诊断字典库后医师选择诊断编码的正确率由实施前的56%提高至87%，明显有所提高(P<0.05)。疾病编码作为病案信息学的重要构成部分，是世界卫生组织制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统，有着不同于临床诊断的规则和特点。因此，将整理后的临床医师诊断与标准的疾病诊断编码进行对照，使临床医师可以按照临床诊断去选择诊断，省去了临床医师掌握和熟悉疾病分类规则的步骤，不仅节约时间，而且大幅度地提高诊断编码的正确率。

　　在 电 子 病 历 系 统 中 采 用 临 床 疾病诊断字典库后临床医师的满意度由43.75%提高至80%，明显有所提高(P <0.05)。电子病历疾病模板具有统一的病历书写格式，在大幅度地提高了临床医师工作效率和诊断编码正确率的同时，也保持了原有临床诊断的自主性、开放性，大程度地维持了临床医师的工作习惯与特点。电子病历疾病模板对整个医疗水平的发展起着重要作用，能够更加动态的智能化和知识化地帮助临床医生完成诊疗活动，从而真正地体现信息化服务于、方便于临床的目的。

　　综上所述，电子病历作为临床医师诊疗活动的重要助手和组成部分，不仅能够有效地提高工作效率，而且有助于体现其规范性。而电子病历疾病模块的应用在继承了电子病历系统优势的基础上，变被动为主动，在保持电子病历规范性的基础上大程度地体现了临床诊断的灵活性[6]，为未来医院信息化的发展提供了更多的思路及参考依据。

　　参考文献：

　　[1] 雷飞.电子病历在提高疾病诊疗质量方面的应用[J].中国卫生事业管理,2010(2):62,104.

　　[2] 陈德美. 浅析电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[ J ] . 医药前沿,2016,6(19):355-356.

　　[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知. (卫办综发〔2011〕166号[EB/OL].[2011-12-30].http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s6694/201202/ 54033.shtml.

　　[4] 冯志英,王建荣.应用专家咨询法设计患者对医院护理工作满意度量表[J].护理管理杂志,2007,7(2):6-9.

　　[5] 李杨,金昌晓,夏志伟等.电子病历疾病模扳控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理,2012,32(3):30-32.

　　[6] 丁丽萍.网络信息化条件下的医院病案流程优化[J].浙江档案,2014,37(10):62-63.

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