成人肱骨近端骨折给予肱骨近端锁定钢板治疗的临床分析

　　成人肱骨近端骨折给予肱骨近端锁定钢板治疗的临床分析

　　张运昌④

　　【摘要】目的：探讨成人肱骨近端骨折给予肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗的临床效果。方法：选取笔者所在医院2016年1月-2017年8月收治的71例肱骨近端骨折患者，其中陈旧骨折13例，新鲜骨折58例，均实施切开复位LPHP内固定。用简易肩关节测验(SST)问卷、UCLA评分系统、Constant-Murley评分、美国肩肘外科医师评分(ASES)评估总体治疗效果。观察与对比治疗前后临床效果j结果：治疗前患者内旋为己水平，治疗后内旋达T。水平。治疗后肩关节活动范同、三角肌肌力、VAS评分、Constant-M。，l。y评分、ASES评分及UCLA评分均显著优于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05); 75例患者中，l例因麻醉而发生术后气胸，经针对性治疗后，已康复;术后出现晚期并发症8例，其中肱骨头坏死3例，螺钉松动1例，延迟愈合l例，关节退变1例，肱骨干骨折1例，移位骨化l例;患者总满意度为91.55%。结论：在掌握娴的熟操作技术及正确选择手术指征的前提下，运用肱骨近端锁定钢板治疗有显著移位的肱骨近端骨折患者，效果良好，临床应用价值高。

　　【关键词】肱骨近端骨折; 肱骨近端锁定钢板; 切开复位; 内固定器

　　Clinical Analysis of the Treatment of Proximal Humerus Locking Plate with Proximal Humerus Fractures

　　ZHANG Yunchang

　　[ Abstract ] Objective: To investigate the clinical effect of proximal humeral locking plate (LPHP) for the treatment of proximal humeral frartures in adults.Method: A total of 71 patients of proximal humeral fractures treated in the author's hospitalfrom January 2016 to August 2017 were selerted, 13 clases of old fractures and 58 cases of fresh fractures were performed open reduction and LPHP internal fixation.The shoulder joint test (SST) questionnaire, UCLA sroring system, Cr)nstant-Murley sr.ore anci American Shoulder Elhow surgeon score (ASES) were used to evaluate the overall therapeutic effect.Result: The Internal rotation of patients was Ti before treatment and reached Tg after treatment.After treatment, the range of shoulder motion, the muscle strength of' deltoid　musc.le, the Constant-Murley score, the ASES score and the UCLA score were significantly hetter than those before treatment, che differenCP.s were statistir'ally　significant(P<0.05).Among the 75 patients, 1 r.ase developed pneumothorax due to anesthesia and recovered after targeted Lreatment, aml 8 cases had late complications, including 3 cases of humeral head necrosis, 1 case of screw loosening, 1 r.ase of delayed healing, 1 c:ase ofjnint rlegeneration, 3 cases of nerrosis of hrachial hearl, 1 case of screw loosening, 1 case of delayed healing and l case of joint degeneration.l case of humeral shaft fracture,, I clase of displared ossifir.ation, the total satisfaction rate of patients was 91.55%.Conclusion: Under the premise of mastering the skillful operation te{'hnology and ch)osing the operative indications correctly, the proximal humeral locking plate is applied to treat the proximal humeral fractures with significant displacement. The effect is good and the clinical application value is high.

　　[KeywordsJ Proximalhumerusfrac,ture; Proximalhumeruslockingplate; Openreduc,tion; Internalfixator

　　近年，伴随骨科医疗技术的发展及器械、内固定材料的不断更新，有力推动了肱骨近端锁定钢板(Proximal humerus lockingplate，LPHP)的发展与应用。因其在角度稳定方面好于传统钢板，当前已经成为治疗肱骨近端骨折的首选方案Ⅲ。笔者所在医院应用肱骨近端锁定钢板治疗Neer两部分以上的肱骨近端骨折取得了较为满意的效果。现针对笔者所在医院收治的71例肱骨近端骨折患者，采用肱骨近端锁定钢板治疗，探讨此方法的临床疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　选取2016年1月-2017年8月笔者所在医院收治的71例肱骨近端骨折患者。纳入标准：有外伤史;肩部存在活动障碍，且疼痛、肿胀;均经CT、X射线平片检查确诊;均为保守治疗效果不佳者，有手术适应证;对本次研究知情，且签署知情同意书;本研究已获得医院伦理委员会批准。排除标准：合并有脏器损伤者及盆腔骨折、颅骨损伤;合并血液系统疾病、免疫功能低下或患有严重心肝肾脏器功能不全者;存在明显意识障碍者;不适宜手术治疗者等。均行切开复位LPHP锁定钢板固定治疗，其中男27例，女44例，年龄18～82岁，平均(55.4±6.1)岁;新鲜骨折58例(受伤至手术时间<3周)，其中合并肱骨头脱位23例，Neer两部分骨折35例;陈旧骨折13例，其中Neer两部分骨折10例，合并肱骨头脱位3例。

　　1.2方法

　　术中，辅助患者行仰卧位，以j角肌胸肌作为人路点。针对大、小结节有骨折者，一般用5号缝线，经肩袖止点实施缝合操作，然后牵引为复位提供协助。于C型臂机持续监视下，实施骨折复位，将肱骨头、颈干角倾斜角恢复正常，并使大小结节恢复至解剖位置后，然后用2.5 mm螺纹针(1—2枚)进行临时固定。在结节间的沟外侧处，放置LPHP。将锁定螺钉打人之后，锁定固定完成。手术操作中，运用LPHP自带的缝合孔，基于张力带原则，固定牵引大小结节的缝线，此操作还能同时修复合并的肩袖损伤。完成手术后，置颈腕吊带，对患肢进行保护，持续4～6周，术后首日，于理疗师引导下，对肩关节实施被动性功能练习，在不出现疼痛情况下，逐渐恢复活动功能与范围。术后随访，拍X线片，若有愈合证据，则可将吊带拆除，实施肩关节主动活动。若经影像学检查证实骨折已愈合，则可着手抗阻肌肉力量方面的训练。

　　1.3观察指标及疗效判定标准

　　分别于术后3周、6周、3个月与6个月时，对患者进行常规随访，拍摄肩关节的X线片，细致观察，就骨折愈合情况进行判断，另判定内固定物位置，记录肌肉力量的恢复及肩关节功能情况。在终随访时，利用UCLA评分系统、Constant-Murley评分、美国肩肘外科医师评分(ASES)评估总体治疗效果。其中，UCLA评分：如果疼痛难以忍受，经常服用镇痛药，为1分;若持续性疼痛可忍受，偶尔服用强镇痛药，为2分;若休息时不痛，活动时轻微痛，经常需服水杨酸制剂，为4分，若运动时疼痛，为6分;若偶尔出现疼痛且轻微，为8分;若无疼痛，为10分[2-3]。依据Constant-Murley评分评定患者总体满意度，优，>75分;良，50—75分;差，<50分【4-5]。ASES评定：日常生活中的活动情况总分为20分、疼痛感为15分、三角肌肌力总分为25分、活动范围为40分，由4个内容来评定，依据评定结果来分级，极差，0～55分;一般，56—70分;良好，71—85分;优秀，86～100分‘61。依据可视模拟评分法(VAS)开展疼痛评分，完全不痛记0分，严重疼痛记10分”1。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以(x+s)表示，采用f检验;汁数资料以率(%)表示;采用r检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 71例患者治疗前后肩关节活动情况比较治疗前患者内旋为T3水平，治疗后内旋达T9水平。治疗后肩关节活动范围、三角肌肌力、VAS评分、Constant-Murley评分、ASES评分及UCLA评分均显著优于治疗前，差异均有统计学意义fP<0.05)，见表1。

　　表1 71例患者治疗前后肩关节活动情况比较(i±s)

　　2.2治疗后并发症情况

　　75例患者中，1例因麻醉而发生术后气胸，经针对性治疗后，已康复;术后出现晚期并发症8例，其中肱骨头坏死3例，螺钉松动1例，延迟愈合l例，关节退变1例，肱骨干骨折1例，移位骨化1例。3例出现肱骨近端骨坏死，平均前屈上举132.4。，外旋18.7。，平均ASES 81.4。，内旋为Tiz水平，UCLA评分为(36.24±5.6)分，平均Constant-Murley评分为(85.45±9.7)分。

　　2.3患者满意度情况

　　满意度：优65例，占91.55%;良5例，占7.04%;差1例，占1.41%，总满意度为91.550/c(65/71)。

　　3讨论

　　肱骨近端锁定钢板(Proximal humerus locking plate，LPHP)实为一种与传统螺钉孔、锁定螺钉孔相结合的内置的外固定架”J。此钢板是依据肱骨近端的实际解剖形态而制作的一种用于髓外固定的专用系统。在其头端位置，仅设置有锁定孔，因此，将螺钉打入的角度是固定的。因各锁定孔有着不一致的方向，能从各角度将肱骨头固定，另外，还能提供角度稳定性，使松质骨中内固定的把持能力得到大幅增加[9-10]。针对钢板的远端螺孔来讲，实际使锁定与加压结合孑L，能够依据术中实际情况，有选择性、针对性的对骨干进行加压，以此为骨折复位提供帮助。相比与传统钢板，在肱骨近端将钢板锁定，除了能提供较好的侧壁支撑作用之外，还能提供优质的角度稳定性及应力分散效果，特别是应用于患有骨质疏松症患者，因能够牢固锁定钢板与螺钉，因而能有效提升内置物抗拔出能力，此效果明显优于传统加压钢板[11-13]。还需指出的是，锁定钢板能够防止传统加压钢板固定过程中可能出现的骨与钢板接触处出现局部缺血坏死情况，因而能较好地保留肱骨近端外骨膜血运，对骨折愈合有利。

　　在实际手术操作中，为得到较好的效果，在术中需注意如下几点：(1)保证骨折复位良好，手术操作中重建或保持内侧干骺端部位的支撑作用尤为重要，以间接复位方式恢复内侧的支撑，能够较好地完成整个肱骨近端稳定性的重建，能够为术后尽早开展功能训练提供便利。若内侧区有骨折或骨缺损情况，且难以有效支撑时，可把骨干置入肱骨头内，以此来获取所需要的稳定性14-15]。(2)若肱骨头与钢板近端经钉固定，骨折本身位置便不会发生改变，钢板与肱骨位置也不会发生进一步改变，所以，在固定操作前，需先恢复肱骨颈干角、大小结节位置及后倾角位置。在手术操作中，确保钢板处于适中位置，若偏高，会导致肩峰下撞击，还会造成前屈外展受限，若过低，会对肱骨头固定效果造成影响，终造成固定失败，因此，需对此点给予足够重视。

　　由本次研究可知，71例患者肩关节活动范围：前屈上拳(147.2±17.6)o;ASES(86.6±12.6)分，UCLA评分系统(30.0±4.1)分;上述指标相比治疗前，均优于后者。总满意度率91.55%;出现晚期并发症的8例患者，相比于未出现并发症患者，患者的疼痛、活动范围没有显著差异。由此表明，在掌握娴熟的操作技术及正确选择手术指征的前提下，运用肱骨近端锁定钢板治疗有显著移位的肱骨近端骨折患者，效果良好。

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