特发性嗜酸粒细胞增多综合征致左心室血栓患者一例

　　特发性嗜酸粒细胞增多综合征致左心室血栓患者一例

　　曹丽，金辉，王佩显，张凯

　　关键词：嗜酸粒细胞增多;血栓形成;超声心动描记术;预后

　　特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(idiopathic hypereosi-nophilic syndrome，IHES)是一种病因不明的外周血中嗜酸粒细胞增多并伴多种器官受累且预后较差的综合征，受累组织器官不同，临床表现多样。持续增多的嗜酸性粒细胞可引起组织器官损伤，同时也是血栓形成的危险因素，合并左心室血栓者罕见。本例报道如下，旨在提醒临床医师对IHES患者需警惕血栓事件的发生。

　　1临床资料

　　患者男性，61岁，1周前因受凉出现高热，无咳嗽咳痰，予青霉素类抗感染治疗效果欠佳，于2010年11月2日收入天津医科大学总医院。既往冠心病、高血压10年，痛风5年。患者于入院前10个月因嗜酸粒细胞增高伴胸闷、发热1周就诊于外院，血常规：白细胞计数11.2×l09/I，，嗜酸粒细胞计数明显增高(0.47%，绝对值为5.8×l091I。)，经治疗好转后，逐渐出现胸闷气短、乏力伴双下肢水肿，转入我院。入院体检：体温39.5。C，血压120/80 mm Hg(l mm Hg=0. 133 kPa)，心率127次/min，律齐;神志清晰，皮肤及巩膜无黄染，双下肢无水肿。胸部听诊：双肺内未及干、湿哕音。心脏听诊：律齐，无杂音。腹部触诊：腹软，脾稍大，无压痛，移动性浊音(一)。神经系统检查阴性。入院查血常规：白细胞计数11.9×l09/L，血红蛋白102 g/I_，嗜酸粒细胞计数(0. 55%，绝对值为6.1×l09/L)，红细胞沉降率55 mm/l h，C反应蛋白50. 50 mg/l，。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，嗜酸粒细胞多见，片状分布，形态偏成熟，淋巴细胞增多，FIPILl-非血小板源性生长因子受体a多肽(platelet-derived growth factor receptor alpha，PDGFRA)融合基因检测(一)。腹部超声：肝脏多发实性结节，脾脏体积轻度增大，腹水(中等　量)。心电图：前侧壁心肌缺血(图1)。超声心动图：心包积液(少量)，二、三尖瓣轻度反流，左心房扩大(55 mm)，左心室前壁、前间壁运动幅度减低，运动不协调，LVEF为56. 3%，左心室心尖部心内膜下中低回声3.7 cm×1.7 cm×1.3cm，考虑附壁血栓形成(图2)。经多科联合会诊诊断为IHES合并左心室血栓形成。人院后给予曲安西龙(阿赛松)口服及对症支持、抗感染等治疗2周后，患者发热逐渐控制，嗜酸粒细胞下降，症状改善。复查超声心动图：心尖部血栓较前略有缩小，心包积液及腹水消失

　　图1心电图显示，前侧壁心肌缺血

　　图2超声心动图显示，左心室心尖部附壁血栓

　　2讨论

　　IHES为多系统疾病，嗜酸粒细胞增高可浸润到全身各个组织及器官，常累及的器官依次为血液系统、呼吸系统、心血管系统、皮肤及消化系统等全身各个器官，其中心脏受累占50%～60%，也是IHES患者致死的主要原因，临床表现为胸闷憋气、心悸、前胸疼痛和体循环淤血等。IHES诊断标准：(1)嗜酸粒细胞计数绝对值>1.5×l09/L，病程>6个月;(2)有多系统及多器官受累的证据;(3)未发现其他嗜酸粒细胞增多的诱因，包括寄生虫感染、过敏性疾病、药物诱发、真菌感染、血液病、风湿免疫疾病及肿瘤等因素‘2]。本例患者，发现嗜酸粒细胞明显增高，病程>10个月，且反复感染并发热，行相关检查排除继发性嗜酸粒细胞增多等原因引起，患者存在肝、脾等器官损害，左心室心尖部形成附壁血栓，根据骨髓穿刺结果，考虑诊断为IHES。

　　文献证实，高嗜酸粒细胞可引起血液高凝状态口。41。嗜酸粒细胞释放的多种毒性物质，如神经毒素、主要碱性蛋白、血小板活化因子、白三烯等作用于全身动静脉，对血管内膜有损害，均可出现动静脉血栓形成口6]。心脏是常受累的器官之一，心脏受累分3个阶段：早期坏死期，中间血栓期和终纤维化阶段口]。血栓形成期为在受损的心内膜处可出现附壁血栓，血栓好发于左心室心尖部，亦可累及双心室，血栓脱落可导致相应部位栓塞‘胡。该患者左心室心肌收缩活动尚可，LVEF在正常范围，心尖部心内膜附壁质地为松软的中低回声区，考虑为血栓形成。对IHES致心脏损害的追踪和监测，超声心动图具有重要价值。该病浸润期以局部炎症损害为主要特点，缺乏特异性超声改变。在血栓形成期和纤维化期，超声心动图检查可发现血栓形成，及时处理并动态心动图监测，可避免或减少心腔血栓相关的栓塞事件。糖皮质激素是PDGFRA相关IHES的一线用药，亦可辅助治疗PDGFRA相关IHES。甲磺酸伊马替尼是FIPlI.1-PDGFRA融合基因阳性患者的一线用药，其他药物包括羟基脲、长春新碱、细胞毒性药物、人抗a干扰素抗体、抗白细胞介素5抗体及免疫调节剂等‘”10]。本例患者入院时嗜酸粒细胞增高已经持续>10个月，考虑左心室血栓到机化期，未做溶栓处理，在应用激素及抗凝药物等治疗过程中，左心室血栓范围略有缩小，肝脾损害减轻，提示激素治疗有效。

　　根据Gotlib[1]提出的IHES诊断流程，对于符合IHES诊断的患者应先筛查有无反应性/继发性嗜酸粒细胞增高因素，如过敏性、皮肤性、药物性、肿瘤性疾病、结缔组织病、寄生虫感染等，若无则进一步检测融合基因( FIPlI。l/PDGFRa、ETV6-PDGFRp等)排除血液系统肿瘤导致的IHES，若均为阴性可诊断IHES。有研究认为，IHES患者约有25%会出现血栓栓塞性并发症，5%～10%的患者因此死亡‘”1。因此，临床医师对IHES患者需警惕血栓事件的发生，持续增多的嗜酸性粒细胞可引起组织器官损伤，同时也是血栓形成的危险因素，心室血栓形成原因常见于急性心肌梗死、心肌病、多发性大动脉炎等，IHES为少见病因，如常见疾病不能解释心室血栓形成原因，应想到IHES疾病可能。超声心动图能够准确判断血栓的位置、范围和心脏受累的严重程度，评估心功能和心肌运动，可以早期诊断，有助于改善预后，IHES合并心室血栓形成，如早期发现除选择溶栓或抗凝治疗外，还应首选激素尽快降低嗜酸性粒细胞，减轻组织器官的损伤。同时，IHES确诊患者应定期检查超声心动图以早期发现心脏损害。

　　参考文献

　　[1] Khalid M,Gayam V, Dahal S, et, al. Hypereosinophilic syn-drome complicated by eosinophilic myocarditis with dramatic response to steroid[J]. J Investig Med High Impact Case Rep, 2018 , 6 : 2324709618764512. DOI: 10. 1177/2324709