围手术期综合护理干预对全膝关节置换术患者康复的影响

　　围手术期综合护理干预对全膝关节置换术患者康复的影响

　　孟秀珍

　　摘要 目的探讨围手术期综合护理干预对全膝关节置换术( TKA)患者康复的影响。方法将2015年6月—2017年2月期间收治的90例行TKA手术患者分为对照组和干预组，每组各45例。对照组采用常规护理，干预组在常规护理的基础上实施综合护理干预，比较两组患者术后伤口引流量，术后14 d疼痛VAS评分、膝关节功能HSS评分、膝关节活动度和焦虑SAS评分情况。结果 术后两组患者均无感染，伤口一期愈合;干预组伤口引流量多于对照组;术后14 d干预组的HSS评分和膝关节活动度优于对照组;VAS评分和SAS评分小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 围手术期综合护理干预对TKA患者术后膝关节功能恢复作用显著，能明显降低疼痛和焦虑，促进患者康复。

　　关键词：围手术期;综合护理;全膝关节置换术;VAS评分;HSS评分

　　全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是用人工假体替代机体退变、磨损的关节面，矫正肢体力线，恢复关节稳定性，完全消除或减轻膝部疼痛，使膝关节功能恢复的一种外科治疗方法。随着全球老龄化的发展，行TKA患者的数量不断增加，而膝关节假体及术式的不断创新与改进，使护理工作在TKA患者围手术期的作用也越来越重要，常规的护理模式已经无法满足患者住院期间的康复和功能恢复的要求…。因此，本研究探讨综合护理干预措施对全膝关节置换术患者康复的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 临床资料选取本院2015年6月~2017年2月90例行TKA手术患者为研究对象。按照随机数字表法分为对照组和干预组，每组各45例。两组患者的年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

　　表1 90例患者术前基线资料比较

　　1.2方法

　　1.2.1对照组

　　1.2.1.1术前护理给予常规的入院告知和基本的宣教，进行日常生活能力评分和压疮风险评估，帮助患者安排辅助检查。术前准备：术前禁食12 h，禁水4h，手术当日早晨导尿，准备抗生素和氨甲环酸带手术室使用。

　　1.2.1.2术后护理按照常规护理方法进行护理，包括：管道护理，引流量的观察与记录，生命体征的测量与记录，压疮护理等。

　　1.2.2干预组

　　1.2.2.1术前护理患者人院后，进行术前宣教和心理护理。老年患者由于长期受疾病的困扰，对手术的不了解及恐惧，加上家庭、经济的担忧，容易产生心理不良影响。因此，患者人院后护士进行TKA的宣教，讲解疾病的原因、手术原理以及预期效果，发放TKA治疗和康复锻炼的宣传册，组织患者跟术后患者进行交流、沟通。进行有效的心理护理，根据患者心理的差异给予个体化疏导、支持、鼓励。解答患者疑问，解除疑惑，使患者更加了解疾病的病因、治疗和预后，并使其在良好的情绪中积极主动配合治疗。TKA患者多为老年患者，多伴有内科基础疾病，因此术前详细评估患者内科疾病情况和身体营养状况，采取针对性的饮食，保证维生素和蛋白质的供应量。对糖尿病患者，除了每日监测血糖，给予降糖药物外，还要指导其无糖、少量多餐、粗粮饮食;对高血压患者，除了每日监测血压、降压治疗外，还需指导其低盐低脂饮食。

　　1.2.2.2术前准备术前根据次日手术时间精准禁饮食，例如第1台手术(晨10点切皮)术前晚上常规饮食，术前12 h(即22点)饮牛奶250 ml后禁食，术前4h(晨6点)饮10u/o葡萄糖后禁水。术前常规的药物准备，包括抗生素和氨甲环酸，抗生素带人手术室，切皮前30 min使用，氨甲环酸术中用。

　　1.2.2.3术后护理在常规护理的基础上，主要从以下几个方面实施综合护理干预。①引流管护理：患者术后使用一次性负压引流瓶，夹闭引流管，每3小时开放1次(每次3 min)，记录引流量，一般术后24 h拔出引流管，观察患肢肿胀程度及皮下瘀斑情况，采取抬高患肢屈膝屈髋30。的体位和膝、踝关节主动功能锻炼来减轻隐性失血心1。②疼痛护理：膝关节疼痛在TKA术后是难以避免的，因此需要采取积极有效的护理措施，使患者的疼痛得到大程度降低。手术完成时给予“鸡尾酒”疗法口1，减轻术后疼痛，增加术后膝关节的活动范围，术后局部冰敷，常规使用自控镇痛泵24～48 h，可以持续缓解疼痛，48 h后改为口服非甾体类消炎药塞来昔布2—3 d。同时，护理人员需要充分考虑可能使患者疼痛加重的因素，摆放患者体位时注意动作轻柔，防止各种不恰当操作。③深静脉血栓( Deep venous thrombosis.DVT)的预防和护理：术后DVT的早期预防和护理非常重要，术后6h后皮下注射低分子肝素钙3000 IU，间隔12 h再次注射，一般持续7—10 d;术后48 h内下肢行弹力绷带包扎，48 h后给予下肢空气压力波治疗，通过周期性的加压，可以增加静脉血回流量和回流速度。④功能康复锻炼：根据患者的体质、恢复情况、对疼痛耐受力等制定个体化康复护理计划，注意循序渐进，疼痛以患者能耐受为宜，必要时可配合止痛药行功能锻炼。关节运动范围可显著影响术后生活质量，指导患者进行主动的膝关节伸屈练习，不提倡膝关节被动锻炼。一般手术日至术后第2天，将患肢抬高，做踝关节的主、被动屈伸活动，而在此时间段内胭绳肌、股四头肌的锻炼仅限于等长收缩练习;术后第3天至术后第14天，以恢复和增强肌力为主要训练目的，逐步加强主动锻炼，使膝关节运动范围达90。，并开始练习助行器行走。术后2周，在保证已有膝关节活动度的前提下，以下蹲、上下楼梯、蹬静态自行车等生活功能康复训练方式增强肌力。⑤心理护理：TKA术后患者需要较长时间恢复，特别是膝关节疼痛时，患者及家属容易出现焦虑、担忧和紧张等负面情绪，从而使患者的治疗效果及依从性受到极大影响。术后通过心理护理的方法来消除这种负面情绪，以促进患者早日康复。安排责任护士每日至少2次与患者及家属在病房进行深切交谈、宣教和鼓励，在与患者及其家属进行交谈的时候注意仪表，保持关心的语气和口吻，安慰、解释其疼痛原因，耐心地将康复锻炼的情况及治疗效果介绍给患者及其家属，并且对患者进行积极安抚，使其保持良好的心态。同时，护理人员还要与患者及其家属建立起良好的护患关系，保证有效沟通，以帮助患者树立康复的信心。

　　1.3评价指标记录比较两组患者术后伤口引流量，并比较两组患者术前及术后14 d的VAS评分、膝关节活动度、HSS评分和焦虑评分。疼痛评分采用视觉模拟评分法( Visual AnalogueScale，VAS)，在VAS评分表上画一10 cm横线，左端为0分，表示无痛，右面为10分，表示剧痛，让患者根据自己的疼痛程度在横线上做标记，即为VAS得分。膝关节功能评分。4 0采用美国特种外科医院膝关节评分‘21( Hospital for special surgery kneescore，HSS评分)，通过疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性和减分项目，7个判定项目共100分来评价和判断膝关节功能恢复情况。临床疗效判定标准：优≥85分，良70～84分，中60—69分，差<60分。两组患者的焦虑程度采用汉密尔顿焦虑自评量表( SAS)评价，SAS共20个项目，采用4级评分，总分低于50分者为正常;50—60分为轻度;61—70分为中度;70分以上为重度焦虑。

　　1.4统计学方法采用统计学软件SPSS 20.0进行数据处理，计量资料用(i±s)表示，组间比较采用f检验，计数资料用例数和百分比表示，组间比较用x2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　本组90例患者术后伤口均一期愈合，无渗出、渗液以及化脓感染，未发生DVT等严重并发症。干预组患者术后14 d的膝关节疼痛VAS评分、焦虑SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);干预组膝关节功能HSS评分、膝关节活动度高于对照组，术后引流量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，两组膝关节功能基本上均达到良，无明显焦虑状态，但是干预组结果要优于对照组，见表2。

　　表2 术后两组VAS、引流量、SAS、HSS和膝关节活动度比较(i±s)

　　3讨论

　　TKA是目前应用越来越普遍，被医患双方广为接受的一种外科技术。截至目前，TKA已取得较为可观的成就，但随着接受TKA人群的不断增多，手术期望值的逐渐增高，其围手术期的护理工作也越来越受到重视。TKA围手术期的护理是一个繁琐、系统的工作，需要从患者人院开始制定一套连续的、细致的、规范的综合护理计划，包括：贯穿于整个住院期间的心理护理;术前准备工作的护理安排;术后的引流管、尿管的护理;术后疼痛的护理、DVT的预防和护理、康复锻炼的护理计划等等。

　　综合护理干预具有规范化、系统化优势，能够充分体现护理人员在临床护理工作中对TKA术后患者康复管理的作用。手术的完成，只是患者康复的第一步，只有结合先进的护理方法，才能使患者获得理想的手术效果。。

　　对于老年患者来说TKA手术是一种严重的心理刺激，直接影响着患者的正常心理，易导致焦虑和负面情绪，而不良的心理反应不利于术后康复，影响临床疗效。因此，心理护理应贯穿于整个住院治疗期间，使患者在良好的情绪中积极主动配合治疗和康复锻炼‘酬，本研究显示干预组在实施心理护理后，术后的SAS评分明显低于对照组(P<0.05)。膝关节疼痛在TKA术后十分常见，是造成患者不良心理的主要原因，早期疼痛主要是由于手术创伤、康复锻炼强度大造成，因此，需要采取积极有效的护理措施，大程度降低患者的疼痛，从而改善心理状态，加快疾病的康复进程，同时也可以使患者和家属更为满意，创造和谐的护患关系”。本研究干预组实施了术后介入疼痛管理后，患者VAS评分得到有效、快速的降低，从而显著减少了焦虑、烦躁等不良情绪。TKA患者术后血液黏度增高、血流速度变慢，下肢深静脉血栓发生率高，虽然两组患者术后均无DVT形成，但是规范、细致的护理措施不可缺少。Su等‘81的病例调查发现，TKA住院患者肺栓塞发生率约0.2%，TKA术后肺栓塞发生率在0.4%左右。DVT是TKA术后较为常见的并发症，严重影响患者术后关节功能的恢复，而肺栓塞是人工关节置换术后常见的致死原因，肺栓塞的栓子90%来自于下肢和腹腔静脉，因此，TKA术后DVT的积极预防护理十分必要‘刚。TKA术后的康复锻炼也是获得手术预期疗效的一个至关重要环节。本研究干预组在术后积极介入膝关节功能康复锻炼，使膝关节活动度和HSS评分明显优于对照组(P<0.05)，证实了康复护理能明显促进患者膝关节的功能恢复。同时，早期的功能锻炼配合引流管的护理管理，促进了关节腔的充分引流，干预组引流量明显多于对照组(P<0.05)，进而降低了感染的风险。

　　4小结

　　综上所述，在TKA围手术期制定细致的、系统的、规范的综合护理计划，对患者进行护理干预的临床效果显著，促进了患者的康复，减轻了患者的痛苦和焦虑，降低了并发症风险，使患者获得了较高的满意度，值得临床推广应用。

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