3D打印技术辅助治疗Pilon骨折围手术期护理

　　3D打印技术辅助治疗Pilon骨折围手术期护理

　　蒋飞娟 谢凤姣 曾参军 熊日波 叶杏杏 黄华军

　　摘要 目的探讨3D打印技术辅助治疗Pilon骨折的围手术期护理及康复功能恢复的效果.，方法 对28例应用3D打印技术辅助治疗Pilon骨折患者按照围术期护理要点进行专业精准化护理及康复训练。结果根据Mazur评分系统，28例患者中优20例，良7例，可1例，差0例，优良率为96.43%;3D打印技术辅助治疗缩短了Pilon骨折患者的平均住院时间和骨折临床愈合时间。结论3D打印技术辅助治疗Pilon骨折患者是运用个体差异性，采用特制钢板螺钉为固定材料，经术中精准有效固定，术后个性化护理及康复功能锻炼，缩短了住院天数，减少了手术前后并发症，提高了预后效果。

　　关键词：3D打印技术;Pilon骨折;围手术期护理

　　Pilori骨折的特征是涉及胫骨远端踝关节面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插，：甓粉碎、不稳定性，关节软骨损伤，关节表面不平，涉及内、外、后踝骨折，75%—85%的患者可伴有腓骨骨折，常合并严重软组织损伤，治疗难度大且并发后遗症较多，若治疗护理不当，将会引起关节僵硬、骨折不愈合、骨关节炎等并发症1.2 i.，近年来随着精准医学的不断发展，3D打印计算机辅助技术能伞面、直观、准确地显示骨折的立体形态和各部位解剖结构的空间关系，对于复杂骨折的疾病诊断、骨折分型及手术治疗均有很强的指导作用，较传统术前规划优势明显，在临床中的应用也越发广泛。现将本院2015年4月—2016年6月收治的28例应用3D技术打印患者仿真足踝模型，虚拟内固定手术辅助治疗pilon骨折的围手术期护理及康复过程报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组28例患者中，男17例，女11例;年龄2l—65岁，平均41岁;左侧18例，右侧10例;交通事故伤16例，高处坠落伤10例，运动伤2例。根据Ruedi - Allgower骨折分型：Ⅱ犁18例，Ⅲ型10例。患者均为闭合性骨折，无全身并发症。

　　1.2治疗方法肿胀较轻的闭合性骨折可行急诊手术。局部肿胀明显且伴有张力性水泡的闭合性骨折，先给予跟骨持续牵引，局部冷敷，必要时给予甘露醇等治疗，等7—10 d后皮肤软组织肿胀消退再行内固定叫，手术均采用3D技术打印仿真模型(图1)，虚拟内固定后个性化特制预弯钢板及螺钉长度数量，虚拟内固定设计与术后钢板螺钉数按等数据操作辅助切开复位内固定术(图2)，术中钢板植入佳位置，无螺钉进关节腔。

　　1.3精准化护理

　　1.3.1术前护理

　　1 .3.1.1心理护理骨折外伤多为意外事故导致，角色转变突然。根据焦虑自评量表评估患者焦虑程度，了解患者社会背景及家庭经济支持状况，帮助患者认知情绪波动对疾病的影响，积极应对变故，保持心情乐观。使用仿真模型让患者充分认识骨折类型和治疗方式，介绍目前3D打印技术原理辅助治疗的优势和实施手术后的成功案例。利用微信群建立医、护、康、患有效沟通渠道，告知各项检查及操作的目的和注意事项，得到患者配合，让患者做好接受手术的经济和心理一E的准备，尽可能达到佳状态。

　　图1 计算机辅助虚拟骨折复位

　　1.3.1.2饮食护理按骨折饮食常规给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。以辅助检查结果为依据，如出现低蛋白、贫血、低微量元素等情况指导家属按照患者口味针对性给予补充饮食，确保营养平衡。

　　1.3.1.3专科护理密切观察患肢末梢感觉、皮温、颜色及肿胀情况，避免发生骨折早期并发症。对跟骨牵引的患者保持有效牵引，保证牵引针眼干燥清洁，用75%酒精滴针眼2次/d，如有分泌物或痂皮，及时换药将其擦去，防止痂下积脓，利用骨科牵引床装置指导患者拉起手环，白天每2小时拉起上身做抬臀练习，卧普通病床者指导其利用双肘，弯曲健腿形成3个受力支撑点逐渐抬臀及腰背部，预防压疮。

　　1.3 .1.4促进消肿与疼痛护理专用下肢垫抬高患肢高于心脏水平15—30。，被动做肌肉的等长收缩、关节活动，辅助使用肌内效贴爪形方式贴于患足，促进淋巴及组织液回流，改善循环，利于消肿，缓解疼痛。局部冷疗q6h，重度肿胀出现张力性水泡直径>2x2cm时，消毒局部皮肤，抽吸水泡内组织液，保持表皮完整及干洁，避免摩擦增内固定，必要时静脉输注甘露醇脱水，保证输液速度，警惕药物外渗增加患者痛苦。积极应用止痛药是提高手术成功率和功能恢复的重要措施，应用视觉模拟疼痛评分表( VAS)评价患者术后疼痛程度，对不同程度疼痛使用对症止痛处理，在患者疼痛未发生时亦可预防性用药，非甾体抗炎镇痛药是骨折疼痛患者较常用的药物。掌握患者消化道健康状况，倾听主诉，预防t肖化道不适感及溃疡发生。重度疼痛者，遵医嘱应用强效镇痛剂。

　　图2采用3D技术打印仿真模型并虚拟加皮肤感染几率

　　1.3.1.5结合快速康复外科做好术前准备指导患者进行深呼吸和有效排痰法的锻炼;术前2h禁饮、6h禁食是安全可行的，可明显减轻患者术前饥渴及焦虑感，并能有效缓解术后内分泌应激M1;术前训练排泄习惯，确保术后回病房后6 h内(非留置尿管者使用大小便器床上)排泄顺利。

　　1.3.2术后护理

　　1.3.2.1 术后一般护理手术后密切观察患者生命体征的变化，必要时进行心电监护;保持呼吸道通畅，根据病情需要给予吸氧;术后4～6 h内平卧，4～6 h后可由护士协助翻身，患肢抬高高于心脏水平5—10 cm以利静脉血液回流;鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。

　　1.3 .2.2病情观察观察切口有无渗血渗液，如有引流应保持通畅，注意观察引流量、色、质，引流管(片)一般于术后24～48 h拔除;密切观察患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况。

　　1.3.3.3术后镇痛疼痛常使患者产生烦躁、焦虑、过度紧张等不良心理，严重阻碍患者康复效果。应用本文术前疼痛护理方法，并鼓励患者进行功能锻炼，同时要根据机体情况循序渐进，避免运动过度造成拉伤。采用镇痛泵加入舒芬太尼、地佐辛等镇痛药物的方式可以很好的降低患者骨科术后疼痛程度，同时对所有患者在术后进行必要的心理疏导，降低其对疼痛感知度，可以显著提高患者治疗满意度，改善患者术后康复情况。因此，护士要保证镇痛药物在血浆中保持稳定的血药浓度，指导患者及家属掌握自控镇痛泵使用和控制方法。

　　1.3.3康复计划 由于采用3D打印技术虚拟模拟辅助，创伤小，关节面重建和骨折复位更加精准，固定牢靠，患者术后功能锻炼可较传统切开复位手术后更早开展，康复计划为：0—4 W行股四头肌等长收缩，膝关节屈伸，踝关节被/主动运动;4—6 W进行踝关节抗阻训练，踝关节部分负重，踏板训练;6～8 W开始半蹲训练，提踵练习，上下楼梯，蹲身训练，行走训练。

　　1.3.4 出院指导与延续护理 以精准化手术方式为依托，缩短度为正常的1/2，伴疼痛，步态正常;“差”为踝父节肿胀，静息或行走时疼痛，活动度为正常的1/2，出现跛行。

　　2结果

　　术后12个月随访，28例患者踝关节均无肿痛，步态正常，活动自如，根据Mazur评分系统，优20例，良7例，呵l例，差0例，优良率为96.43%。见图3。本研究28例患者未发qi其他并发症，平均住院时间为7 d，骨折临床愈合平均时问9W，缩短了平均住院时间和骨折临床愈合时问。

　　图3患者术后9个月踝关节活动度

　　3讨论

　　随着现代生活水平和需求提高，交通和建筑业发展导敛的意外事故多见，踝关节损伤发生呈上升趋势，特别是高能鲢Pilon骨折是一种具有较高危害程度的骨折类型，由于其致伤能量较，因此极易导致关节软骨原发性损伤、骨量丢失、骨质血供破坏、胫骨极度不稳定等，并且关节面粉碎较为严重，常难以平整修复。医学数字化发展迅速，近年来特别体现在3D扣1印技术的应用上。医学数字精准化带动护理工作也进入精准化时代引。在本研究中，预先在计算机上虚拟骨折复位，然后采用3D技术打印患者仿真足踝模型模拟内固定，终用以指导手术及术前宣教.，结果显示3D打印辅助治疗下复位满意度高，l1较传统方法而言，缩短了手术时间，减少了术中出血量，患者术后可早期下床活动j4,9]。研究显示，早期康复训练，包括主被动屈仲踝关节、本体感觉训练、等长收缩训练等能促进踝关节功能的恢复，能使患者尽早恢复工作能力110]。

　　精准的个性化护理在减少Pilon骨折专科并发症的同时也避免了深静脉血栓、压疮、感染、坠积性肺炎等并发症的发生，节约医疗资源，提高了服务效率和患者围手术期舒适度、满意度。3D打印技术的使用使患者通过良好的手术获得早期功能康复，不仅减少护理难度，对帮助复杂骨折患者获得理想愈合，早日回归社会也具有重要的意义，既可减轻患者经济负担，又可使患者在佳康复时机得到连续、全面、科学的康复护理指导，值得临床推广和应用。

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