脑疝高危患者瞳孔观察及吸痰护理方法

　　脑疝高危患者瞳孔观察及吸痰护理方法

　　吴红霞 余乐华

　　摘要 目的分析临床脑疝高危患者瞳孔观察以及各类吸痰技巧对及时监测患者病情变化的影响。方法 回顾性分析和总结神经内科126例脑疝高危患者瞳孔观察和吸痰管理护理方法。结果126例研究对象中，97例患者康复出院，死亡24例，5例放弃治疗自动出院，抢救成功率76.90/0。结论通过对脑疝高危患者的瞳孔进行观察，可以早期发现脑疝;同时利用不同吸痰和气道湿化方法对脑疝患者进行正确护理，有利于降低病死率。

　　关键词：脑疝;瞳孔观察;吸痰;护理

　　脑疝是当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征。脑疝是脑血管疾病危险的信号，在急性时期必须要密切注意患者的呼吸、体温、血压、瞳孑L以及脉搏等变化，以及早发现脑疝，并且及时进行脱水治疗，从而控制颅内高压，减少患者的死亡率。同时，应保证患者有足够的氧流量，部分患者甚至需要气管切开行人工气道，因此，通过吸痰保持气道通畅的重要性不言而喻。本研究旨在探讨脑疝高危患者瞳孔观察及吸痰护理对患者病情变化的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2012年5月—2016年5月在合肥市第二人民医院神经内科住院的126例脑疝危重症患者为研究对象。其中男性72例，女性54例;年龄46—91岁。

　　1.2方法对126个脑疝高危患者建立护理计划并实施，总结分析针对脑疝高危患者的瞳孔观察和各类吸痰管理护理技巧。

　　2护理措施与技巧

　　2.1 瞳孔观察患者瞳孔变化可以迅速帮助医护人员判断病情变化，及时发现颅内压增高。观察瞳孔时要用聚光的光源，注意双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度是否对称，观察瞳孔变化，警惕术后颅内血肿的发生。如一侧瞳孑L进行性散大，对光反射消失，伴意识障碍加重，则提示有继发颅内血肿发生，应及时通知医生。意识状态是衡量颅内压力增高程度及病情好转与恶化的重要指标¨]。观察意识变化时可定时呼唤患者的名字，轻拍或轻捏患者的皮肤，压迫或针刺眶上神经等，以了解患者意识障碍程度及清醒的时间，并观察肢体活动是否得到改善。

　　瞳孔的变化分为两方面，一是瞳孔形状的改变，二是瞳孔对光反射。瞳孔形状常见的改变是瞳孔散大、缩小、大小多变及形状不规则等。瞳孔对光反射的改变主要表现为对光反射迟钝及对光反射消失。在瞳孔改变病例中有70%出现单侧瞳孔中度散大、对光反射减弱并逐渐发展到单侧瞳孔扩大、对光反射消失，同时伴有上睑下垂和眼球运动障碍，这是一侧颞叶沟回疝逐渐形成，压迫同侧动眼神经而导致的症状，在临床上需要作紧急降颅压处理或手术治疗。出现双侧瞳孔散大、对光反射?肖失、眼球固定、昏迷程度加深，多系急性高颅压脑疝晚期，患者已进入濒危状态，救治十分困难。如同时伴有自主呼吸停止，可认为已进入脑死亡阶段。本组有患者出现双侧瞳孔大小多变，反复无常的情况，这多见于脑千周围的出血、挫伤、水肿等。出现单眼或双眼瞳孔缩小、对光反射减弱，这多由于脑疝早期，一侧或双侧动眼神经受刺激的一种兴奋性反射，发现这种改变对预防脑疝发生有重要意义。双侧瞳孔的对比及动态观察较一次单侧的观察更有意义，在病后24 h内应定时连续观察。一般急性期患者15—30 min观察1次，做好记录，以便对比。

　　2.2吸痰管理

　　2.2.1吸痰操作应遵循无菌、无创、快速、有效原则吸痰动作要轻柔，且不同部位的吸痰分开执行佳，吸痰管要分开使用。患者存在明显吸痰指征时需及时操作，如：①患者咳嗽或有呼吸窘迫;②肺部听诊或床旁听到痰鸣音;③依据血氧饱和度监测值适时吸痰;④依据气道压力变化适时吸痰：当气管、支气管有分泌物时，管腔变细，气体通过阻力增大，出现氧饱和度下降，呼吸频率改变，痰鸣音明显，如定容控制呼吸时出现气道压力升高报警、定压控制呼吸时出现潮气量不足报警;⑤吸痰随机进行，不受吸痰间隔时间限制‘纠。吸痰管宜选用质软、弹性好、透明的硅胶管，因为质软、弹性好的吸痰管不仅吸痰效果好，而且对气管黏膜的机械刺激和损伤小;透明的吸痰管则便于医护人员观察痰液的性质和量。吸痰管外径一般不超过气管导管内径的1/2，过粗会造成呼吸道有效通气量不足，严重时可引起支气管痉挛、呼吸困难，甚至伴有血流动力学的改变;过细则影响吸痰效果。

　　2.2.2不同的吸痰深度清除痰液量有所不同 浅部吸痰指吸痰导管插入不超过气管套管或气管插管的终末端，此深度吸痰仅能吸除存在管道内部及大气道内的少量痰液，患者肺内痰液坠积明显，呼吸机相关性肺炎( ventilatorassociated pneumonia，VAP)发生率较高。深部吸痰指吸痰管超过了气管套管的终末端直至遇到阻力后再上提0.5~1.0 cm，此吸痰深度可诱发咳嗽反射，能清除气道深部的坠积痰液，显著减少VAP的发生率。但要避免刺激性剧烈咳嗽使颅内压在吸痰瞬间显著升高，生命体征改变，诱发脑疝危及生命。胡亚玲等M 3比较了3种不同深度的吸痰方式，认为吸痰管头端插至气管插管或气管套管长度后再插入1～2 cm，可诱导轻度的咳嗽，减少了肺内痰液坠积的同时，对颅内压影响较小，相对于深部吸痰，其VAP的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。本研究根据不同患者，选择不同的吸痰深度，取得了较好效果。

　　2.2.3吸痰过程中负压的选择至关重要 负压过高会导致气管痉挛和气道黏膜损伤等并发症，过低则达不到彻底清除痰液的目的。国内外在对吸痰负压的选择上并不一致，美国呼吸治疗协会在2004年临床实践指南中指出，负压吸引范围是- 13.0~ - 20.0 kPalsj，我国卫生部规定的负压吸引范围是：- 20.0~- 26.7 kPaI6l。任璐璐‘”、林文娟‘8 3比较了3种负压(-10 kPa、- 20 kPa、-40 kPa)吸痰方式对吸痰效果、血流动力学和颅内压的影响，认为吸痰负压为- 20 kPa时，吸痰间隔时间较其他两种负压吸痰方式间隔时间长，吸痰效果好，对血压和颅内压影响较小，是安全、有效的吸痰负压。

　　2.2.4吸痰方法 目前临床吸痰方法包括开放式吸痰(opentracheal suction systems，OTSS)与密闭式吸痰(closed trachealsuc-tion system，CTSS)。台湾一项研究评估医院呼吸照护中心开放式吸痰时的空气质量，发现在吸痰时空气中PM2.5和菌落水平会显著升高，导致医护人员致病的风险增加。行开放式吸痰时空气中的悬浮微粒和细菌含量较高表明，在使用开放式吸痰法吸痰时需要加强个人防护或使用密闭式吸痰管。91。OTSS容易发生痰液喷出现象，污染率高。密闭式吸痰系统可通过减少医护人员的操作来减少外源性气管支气管细菌的定植。也有医护人员用灭菌液体石蜡润滑吸痰管前端26—30 cm处，使吸痰管在气管套管内易于旋转和提插，减少了吸痰管对气管黏膜的摩擦，而且液体石蜡对痰痂有软化润滑作用，使痰痂易于从黏膜上剥离下来。使用液体石蜡后，气管套管内壁附有少量的液体石蜡，痰液不易存留在管壁和气管黏膜上而形成痰痂。据报道，采用两步吸痰法可避免吸痰管一插到底时将气管套管内的痰液带入下呼吸道，减少了肺部感染的机会¨o]。两步吸痰法的第一步为带负压插管，将气管套管内的痰液吸尽，第二步为更换吸痰管后按常规吸痰法吸尽气管深部的痰液。

　　2.2.5患者痰液较多时，吸痰与吸氧宜交替进行单次吸痰时间一般不超过15 s，反复吸痰不超过3次，2次吸痰间给予氧气吸人，吸氧时间不少于1 min。吸痰时吸痰管轻轻左右转动或上下移动，边旋转边退出，以充分吸净黏附在气管壁上的分泌物。吸痰标准是吸痰后患者痰液量减少、变稀薄，呼吸顺畅，听诊双肺痰鸣音消失。吸痰过程中应密切观察痰液的颜色、性状、量以及患者心率、心律、血压、Sp02等生命体征的变化。排痰困难者，可行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压。给予雾化吸入、气管内滴药等护理。定期痰培养，并做药敏试验，选用有效抗生素。加强营养，提高机体抵抗力，减少探视，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。观察电解质平衡的情况，严格记录出入液量。患病3d后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理，留置胃管后应每日2次口腔护理。定时翻身，认真做好各项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持患者局部皮肤干燥，预防褥疮发生。对有脑室穿刺引流的患者，严格按脑室引流护理。大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。

　　3结果

　　126例患者中，97例患者康复出院，经积极抢救治疗后死亡24例，5例放弃治疗自动出院，抢救成功率76.9%;24例死亡患者中14例死于脑疝，9例死于肺部感染，1例死于消化道出血多脏器衰竭。

　　4讨论

　　在临床护理中，及早发现脑疝高危患者的瞳孔变化，有助于判断患者病情变化，及时发现颅内压增高，做到早发现早治疗。此外，及时处理和认真正确做好呼吸道护理，是降低患者病死率的重要环节。

　　脑疝患者颅内压较高，发病急骤，多合并呕吐，导致呼吸道误吸，易合并吸人性、坠积性肺炎。单纯依靠抗菌药难以控制肺部感染，及时吸痰清除呼吸道分泌物就显得非常重要。吸痰虽是呼吸道护理的关键环节，但同时吸痰本身又会对呼吸道造成损伤，因而掌握好吸痰的技巧至关重要。护理人员必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧，将呼吸道损伤降到低。①医护人员可通过听气道声音、听诊肺部哕音、患者呼吸频率和血氧饱和度是否下降来判断是否需要吸痰。②吸痰前先调好吸引器负压，并将吸痰管放人无菌生理盐水中，以测试导管是否通畅及吸引力是否适宜，一般成人控制在10.64～15.98 kPa，儿童控制在7.98～10.64 kPa。，③吸痰前必须充分给氧，每次吸痰时间不能超过15s，如痰液较多一次吸不干净，应先给氧，待血氧饱和度正常后再进行第二次吸痰。④吸痰时先吸气管内再吸气管外的痰液，吸痰管要求每次更换，切不可重复使用。⑤吸痰时协助患者翻身，以手掌叩击患者背部，使附着于肺部周围、气管、支气管壁的痰液松动、脱落，以利于痰液吸出。另外，冲洗水瓶也要注明口鼻腔与气管专用，不可}昆用。清洁安静的病房、正确的吸痰时机与方法、严格的无菌操作，可以防止交叉感染，减少脑疝患者的并发症，降低病死率，提高患者的舒适度。

　　脑疝患者病情危重，如能尽快解除脑受压，脑疝复位，患者能恢复良好。因此，护理人员应竭尽全力进行抢救，而不应轻易放弃。脑疝患者即使生命得救，也有可能遗留不同程度的神经缺损，因此必须密切观察颅脑损伤患者病情变化，争取在脑疝未形成或脑疝早期做出判断和处理。同时加强健康教育，使患者和家属了解时间对患者的重要性，以争取抢救患者的佳时机，从而减少病残率和死亡率，提高患者的生活质量。

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