RED模式在类风湿关节炎延续护理中的应用

　　RED模式在类风湿关节炎延续护理中的应用

　　张利娟 吴莉萍 周 园 张黎 张子云

　　摘要 目的探讨RED模式应用在类风湿关节炎延续护理中的可行性，为临床类风湿关节炎延续护理提供科学依据。方法选取2014年2月—2015年12月本院112例类风湿关节炎住院患者为研究对象，随机分成对照组55例和观察组57例。观察组出院后接受“虚拟出院指导”，对照组出院后接受普通出院指导。比较两种患者出院6个月后的疾病状态、再入院率和健康行为。结果两组患者出院6个月后关节压痛指数、生活质量得分、再入院率比较，差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者出院后6个月后关节炎相关知识回答正确率、遵医嘱服药依从性及关节疾病活动度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在类风湿关节炎延续护理中应用RED模式，可降低患者疼痛指数，提高患者的生活质量，增强患者遵医行为，降低再入院率。

　　关键词：类风湿关节炎;延续护理;RED模式

　　类风湿关节炎( RA)是一种病因尚未明确的慢性全身性炎症性疾病，主要临床特征表现为周期性、对称性、慢性多关节炎性病变。患者常见的临床表现为关节肿痛、活动受限。该病的病程较长，容易反复发作，很难彻底治愈，给患者带来了很大的痛苦，严重影响了患者的身心健康…。单纯依赖住院期间的治疗和护理并不能长期控制病情的发展。由于患者住院治疗和出院治疗之间存在着不连续性，因此，出院教育的不足可能导致药物不良反应事件的发生，从而增加再入院率，有研究发现其中1/4—1/3患者的再次住院是可以预防的‘2]。研究表明，RED模式在冠心病患者延续护理中有较好的疗效。RED是由美国波士顿大学医学中心针对患者设计的旨在加强出院指导，减少出院后不良事件例数的一种护理方案‘3]。本研究将RED模式应用在本院的关节炎住院患者中，效果满意，现报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1 -般资料选择2014年2月～2015年12月在本院住院的112例关节炎患者为研究对象。纳入标准：①所有病例均符合2010年美国风湿学会修订的RA诊断标准;②自愿参加研究;③无精神或神经疾病及其他妨碍心理测试的疾病;④文化程度小学以上，认知能力正常，能读懂或经讲解理解问卷内容;⑤出院时病情稳定。排除标准：①有糖尿病、高血压等其他慢性病者;②严重感染;③妊娠、哺乳期患者;④有神经病、精神病史者。出院前将所有研究对象随机分为对照组(55例)和观察组(57例)。对照组中，男31例，女24例;年龄28—69岁，平均年龄( 49.5±10.1)岁;病程4个月～28年，平均(5.7±2.9)年。观察组中，男29例，女28例;年龄25—68岁，平均年龄(47±9.7)岁;病程6个月—25年，平均(4.8±3.1)年。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组仅给予常规出院指导。

　　1.2.2观察组于出院前2d采用RED模式下的延续护理，具体介绍如下。

　　1.2.2.1成立RED模式下的延续护理指导团队 RED提出的出院模式及随访内容是在美国波土顿大学医学中心Jack等¨3重新设计的出院模式基础上，参考相关的文献，结合疾病特例形成确定的。本研究的指导团队，由沟通能力强、临床经验丰富、中级及以上职称的临床医生、责任护士和康复师各1名组成，所有成员都经过专项培训，负责制定和实施基于RED模式的延续护理。

　　1.2.2.2建立患者档案其主要内容包括姓名、年龄、性别、语言要求、住院号、受累关节、关节压痛指数、出入院日期、家庭住址、患者及照顾者电话号码及微信号、出院时存在的健康问题等。

　　1.2.2.3实施RED模式的延续护理分为院内预出院和院外随访。(1)院内预出院：①告知出院诊断。医生告知患者及主要照顾者出院诊断，告知疾病相关知识。②出院计划指导。在患者出院前2d，由医生、护士、康复师和患者及主要照顾者协商制定易于接受和理解的出院计划。③落实护理计划。指导患者及主要照顾者出院后的药物管理，掌握正确服药、避免漏服、多服的方法。指导患者及主要照顾者观察、发现和及时报告药物不良反应;指导患者饮食，给予低盐低脂优质蛋白，根据个人情况适当添加去湿祛风的食物;指导患者关节锻炼，根据疾病分期，形成完整的功能锻炼计划，循序渐进，持之以恒。④制定复诊计划。由医生在出院小结上记录复诊时间及日期，告知患者及主要照顾者护士会提醒及帮助其预约复查。⑤评估患者对出院计划的理解程度。利用Teach - back模式，评估患者的理解程度，有针对性的对患者进行进一步指导，鼓励主要照顾者在出院计划的实施中发挥督促作用。(2)院外延续护理：①微信随访。创建类风湿关节炎患者微信公众号平台，以问答的方式，通俗易懂的语言对患者疾病不同的时期进行指导，监管患者出院计划的实施。②电话随访。责任护士在患者出院后l周进行首次电话随访，解答患者过渡期用药及关节锻炼等相关疑惑，提醒患者复诊及预约检查等，随访结果记录在延续护理档案中，便于后续观察。③上门随访。主要针对无法使用网络或出行不便的患者，上门随访不作为主要服务方式，但针对部分老年患者，延续护理小组会定期上门随访，了解患者的健康状况，进行相关知识的指导教育。

　　1.2.3观察指标两组患者出院6个月后的关节压痛指数、生活质量评分、再入院率、患者疾病相关知识知晓情况和遵医行为作为干预效果的评价指标。

　　1.2.3.1关节压痛指数利用视觉模拟评分法(VAS)评价患者的疼痛情况，让患者按照自己的主观感觉在标有10个刻度的图上进行划线。1～3分：轻度;4～6分：中度;7～9分：重度;10分：剧烈疼痛。

　　1.2.3.2生活质量评分采用美国波士顿健康教育所研制的生活质量量表(SF-12)评估，量表总的Cronbachs0【系数为0.775，具有良好的信效度，适用于中国文化背景下老年人生存质量的测量口]，其中0分差，100分好，评分越高代表生活质量和机体功能状态越好。

　　1.2.3.3再入院率指住院患者在出院后短期再次被收治入院的情况，我国规定为与前次入院相同或相关疾病的再入院‘叫。

　　1.2.3.4类风湿关节炎疾病相关知识掌握情况

　　1.2.3.5健康行为评价 出院6个月采用药物管理知识、用药依从性、用药管理问卷‘”对两组患者进行评价;关节疾病活动度采用28个关节疾病活动度评分( Disease Activity Score，DAS28)进行评估，DAS28> 5.1分提示疾病高活动度，3.2—5.1分为中度活动度，2.6~ 3.2分为低度活动度，<2.6分临床缓解‘叫。

　　1.3统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用(xts)表示，组间比较采用￡检验，计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用X2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者出院6个月后疾病状态比较 出院时两组患者关节压痛指数、再入院率、健康行为得分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者出院6个月后的关节压痛指数小于对照组，生活质量得分高于对照组，再入院率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1和表2。

　　表1两组患者出院6个月后疾病状态比较(分，孑±s)

　　表2两组患者出院6个月后再入院率比较例(%)

　　2.2两组患者出院6个月后健康行为情况比较 出院时两组患者健康行为得分比较差异无统计学意义(P>0.05);出院6个月后两组患者疾病相关知识回答正确率、服药依从性及DAS28比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

　　表3两组患者出院6个月后健康行为情况比较(分，孑土s)

　　3讨论

　　3.1类风湿关节炎延续护理的必要性类风湿关节炎有“不死癌症”之称，很多患者在RA急性期住院治疗，缓解后出院。因缺乏对RA的正确认识及自我管理知识，不按医嘱服药或进行关节锻炼，导致患者易再人院。傅根莲等‘…3研究发现RA患者对延续护理需求水平较高，出院后需加强进一步的护理指导与支持。基于医院的延续护理模式旨在利用一切可能利用的资源，延伸护理服务的时间，横向拓宽照护层次，满足患者出院后的健康需求[11]。

　　3.2 RED模式能改善患者的疾病状态，提高患者的生存质量本研究显示，观察组患者出院6个月后的关节压痛指数小于对照组，生活质量得分高于对照组，健康行为得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明RED模式的应用使患者的疾病状态、生存质量得到了明显的改善。通过在住院期间的诊断、教育、出院后的护理指导及应急计划、出院小结的传送、巩固性的电话随访，患者在住院期间获得了充分的RA知识，如日常关节锻炼、用药指导、饮食指导等，提高治疗的有效性，改善了患者的生存质量。设置预出院方案，倡导患者及家庭的双向教育干预，解决出院后系统支持不足的问题[12]，这不仅能避免出院后的患者在转移过程中脱节而造成不良事件的发生，而且使患者得到被重视的感觉，增加其积极性和战胜疾病的信心。

　　3.3 RED模式能降低RA患者的再入院率，节省医疗资源有研究发现，前次住院的主要病症未很好的解决，出院时没有稳定的治疗，对再入院的发生有着主要的影响，事实上，有9%~48%的再人院病例是可以避免的[酬。本研究显示，对照组6个月再入院率明显少于观察组(P =0.013)，说明RED模式能显著降低患者的再入院率，从而节省医疗资源。在医院一家庭过渡期使用RED模式可以帮助患者早期识别和解决健康状况，预防潜在并发症。通过微信平台使患者随时随地提出自己的疑惑，并得到有效的解决，同时监管护理计划的实施，提高患者的主观能动性。建立健康档案，对随访及延续护理随时反馈记录，以便后续观察，从而节省医疗资源。

　　4小结

　　综上所述，RED模式应用在RA延续护理中能有效提高患者生存质量，减少再入院率。但对于多数老年患者来说，现代化网络技术、云平台、微信等先进技术的使用限制了护理人员与老年患者的沟通，同时出院患者的回访，与护士的责任心、工作能力以及患者的文化程度、社会背景、对疾病的认识和配合程度有关‘”1，因此什么样的护理模式能够更加有效仍需要护理人员的不断努力与完善。

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