急性缺血性脑卒中患者延迟就诊的影响因素及不良结局分析

　　急性缺血性脑卒中患者延迟就诊的影响因素及不良结局分析

　　季茜茜

　　摘要 目的调查分析急性缺血性脑卒中患者延迟就诊的影V向因素及不良结局。方法 将本院2015年8月—2017年8月接收的186例急性缺血性脑卒中患者根据就诊时间的不同分为延迟就诊组(89例)与早期就诊组(97例)，分析延迟就诊的影响因素及两组不良结局的发生率。结果调查显示，两组患者的年龄、性别、NIHSS评分及发病场所差异不大(P>0.05)，文化层次、职业类型、有无医保、居住地、是否独居、发病时间、来院方式及对脑卒中疾病相关知识的认知均存在较大的差异(P<0.05);延迟就诊组的不良结局发生率为15.73%，早期就诊组的不良结局发生率为5.15c/0，差异有统计学意义(P<0.05)。结论急性缺血性脑卒中患者延迟就诊的影响因素繁杂，需针对性给予防范管理，才能保证抢救成功率。

　　关键词：急性缺血性脑卒中;延迟就诊;影响因素;不良结局

　　急性缺血性脑卒中主要是由各种因素所造成的局部脑组织供血障碍，致使脑组织缺血缺氧的一种常见的神经内科疾病，若处理不及时，将会直接危及患者生命¨1。溶栓治疗是目前临床认为急性缺血性脑卒中有效的治疗方式，且溶栓治疗时间每缩短1分，患者的生存期限就会延长1.8 d，特别是对于症状较轻者效果更明显‘2]。以往传统的溶栓治疗佳时间通常认为是在脑卒中发病后3～4 h，但近年来多项研究发现佳时间可适当放宽至6 h[3]。临床研究发现，若就诊时间在6h以内，溶栓出血率仅为20%，而就诊时间大于6h，则溶栓出血率将高达50010以上H1。然而，急性缺血性脑卒中患者受多种因素的影响，大部分患者到达医院时已错失了溶栓治疗的佳时间窗，延迟就诊现象十分普遍。鉴于此，本研究重点对本院186例急性缺血性脑卒中患者的延迟就诊情况、影响因素及不良结局进行调查分析，旨在为临床提供数据支持，现总结如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取本院2015年8月～2017年8月接收的186例急性缺血性脑卒中患者为研究对象。入选标准：①符合急性缺血性脑卒中的临床诊断标准;②经头颅CT或MRI检查确诊;③首次发病;④入院10 d以内;⑤知情同意。排除标准：①出血性脑卒中;②发病时间不详;③入院10 d以上;④既往有脑卒中史;⑤意识障碍、精神障碍;⑥合并有免疫缺陷疾病;⑦拒绝参与此次研究。其中男105例，女81例;年龄26—85岁，平均年龄( 57.74 +2.33)岁。根据就诊时间(发病至入院治疗时间)的不同将186例患者进行分组，将就诊时间在6h以内的归为早期就诊组(97例)，反之则归为延迟就诊组(89例)，延迟就诊率为47.85%。

　　1.2方法

　　1.2.1调查内容在循证医学理论的指引下，查阅近年来国内外急性缺血性脑卒中相关的文献，自制问卷调查表，并经过预调查反复修正调查问卷表，包含以下3部分：①人口学资料(年龄、性别、居住地、是否独居、文化层次、职业类型、有无医保等);②疾病资料：来院方式、发病时间、发病场所、就诊时间、入院时NIHSS评分;③脑卒中疾病认知情况：疾病常识、危险因素认知、防治知识认知。NIHSS评分量表由美国国立卒中卫生研究院研制，具有良好的信效度，共包含15个项目，总分0—35分，分值越高表示神经功能缺损越严重。脑卒中疾病认知情况共调查23个问题，回答正确记1分，错误记O分，其中疾病常识(7分)、危险因素认知(7分)、防治知识认知(9分)。

　　1.2.2调查方法 由经过专业培训的调查员对患者进行面对面问卷调查，遵循伦理学原则，调查前向患者解释此次调查的目的及意义，待其同意后再展开调查，并告之填写注意事项、填写方式及保密性，对某些年纪较大、文化层次较低等无法自行填写问卷者，由患者口述，调查员代为填写，时间控制在半小时以内。

　　1.3观察指标 比较两组患者的人口学资料、疾病资料及脑卒中疾病认知情况差异，分析患者延迟就诊的影响因素。患者出院时，安排经过系统化培训的神经内科医师对其结局进行评价，评价标准主要以改良版的RANKIN量表(mRs)为主，分为结局良好(0—2分)及结局不良(3～6分或死亡)2种。

　　1.4统计学方法数据双人录入SPSS 22.0软件进行处理，计数资料通过例数和百分比表示，给予x2检验，计量资料用(五±s)表示，给予f检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者的人口学资料比较调查显示，两组患者的年龄、性别差异不大(尸> 0.05)，文化层次、职业类型、有无医保、居住地及是否独居方面均存在较大的差异(P<0.05)，见表1。

　　2.2两组患者的疾病资料比较结果显示;延迟就诊组与早期就诊组患者入院时的NIHSS评分及发病场所差异不大(P>0.05)，但两组间的发病时间及来院方式差异较大(尸<0.05)，见表2。

　　2.3两组患者的脑卒中疾病认知情况比较延迟就诊组患者对脑卒中疾病各方面的认知评分均低于早期就诊组，且疾病认知总分也显著低于早期就诊组(P<0.05)，见表3。

　　2.4两组患者的不良结局发生率比较延迟就诊组的不良结局发生率为15.73%，早期就诊组的不良结局发生率为5.15%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

　　表1 两组患者的人口学资料比较

　　表2两组患者的疾病资料比较

　　表3两组患者的脑卒中疾病认知情况比较(分，xts)

　　表4两组患者的不良结局发生率比较

　　3讨论

　　3.1急性缺血性脑卒中延迟就诊的现状及影响因素脑卒中是一种较为常见的神经内科疾病，具有较高致残率及致死率，其中高达87%的脑卒中为缺血性脑卒中，溶栓治疗是其首选治疗方式，虽然溶栓治疗对缺血性脑卒中的有效性及安全性都较高，但具有严格的时间窗限制，目前国内外溶栓治疗使用率并不高，究其原因主要是患者发病后延迟就诊的现象过于严重，错失了溶栓治疗的有效时间窗M o。本次调查中186例患者延迟就诊的有89例，占47.85%，略低于赵博等"1研究的54.67 010，这可能与样本量的选择、延迟就诊时间的界定及脑卒中类型等因素有关。调查表明，缺血性脑卒中患者延迟就诊的影响因素较多，具体如下。

　　3 .1.1人口学资料调查显示，延迟就诊组患者文化层次在小学及以下的占50.56%，显著高于早期就诊组的28.870'/0，原因主要是因为文化层次越低患者的健康意识越薄弱，对疾病的识别能力就越差，易延误了来院就诊时间;延迟就诊组无医保患者占25.840/0，显著高于早期就诊组的11.340/0，这可能与因为无医保患者需自行承担费用，经济承受压力较大，治疗时间较长;居住地不同患者的就诊时间亦不同，延迟就诊组患者居住在农村的患者明显多于早期就诊组，这主要是因为居住在农村的患者通常距离医院较远，来院所需时间较长;此外，延迟就诊组患者从事体力劳动及独居的人群均高于早期就诊组，分析原因为从事体力劳动的患者大多居住在农村，且文化层次较低，而独居患者，发病后身边往往没有亲人在身边，无法第一时间协助其就诊;关于年龄与性别对脑卒中患者就诊时间的影响目前还存在较大的争议，本调查显示，延迟就诊组与早期就诊组在年龄、性别方面差异无统计学意义，但临床也有研究显示‘纠，女性就诊时间通常会短于男性，且年纪越大的患者因为越容易接触脑卒中疾病，为此延迟就诊的发生几率相对较低。

　　3 .1.2疾病资料早期就诊组患者通过救护车转运来院的有77.32%，明显高于延迟就诊组的59.55%，可见，来院方式也是患者延迟就诊的主要因素，主要因为采用救护车转运的患者不但可以在途中接受有效规范的治疗，同时还能缩短患者等待就诊的时间。此外，调查显示，延迟就诊组的发病时间大多是在0：00~5：59，这主要是因为夜间睡觉时发病，患者及家属不能第一时间察觉，且夜间就诊不方便等原因所造成。

　　3 .1.3脑卒中疾病认知情况研究显示，延迟就诊组患者对脑卒中疾病各方面的认知评分均低于早期就诊组，且疾病认知总分也显著低于早期就诊组，可见患者对疾病的认知情况对患者的就诊行为也会造成直接影响。

　　3.2急性缺血性脑卒中延迟就诊对不良结局的影响 缺血性脑卒中患者缺血时间越长，对神经功能的损害就越大，对脑卒中患者来讲“时间就是大脑”，血管再通治疗对缺血的时间及程度依赖性较大，延迟就诊将会直接影响预后及疗效‘8，引。谷履冰等[31研究发现，缺血性脑卒中患者早期就诊的死亡率为5.6%，治愈率为89.9%，而延迟就诊的患者死亡率则上升为13.0%，治愈率降为61.9%。这与本次调查相类似，可见延迟就诊对不良结局具有重大影响，且就诊时间越迟结局越差。为此，应加强对公众的宣教，使其学会正确识别脑卒中的早期症状，积极规避延迟就诊的各种危险因素，大程度地缩短患者就诊时间，降低死亡率。

　　4结论

　　综上所述，急性缺血性脑卒中延迟就诊的原因繁杂，不但与患者的人口学资料有关，还与其发病情况及对疾病的认知度有关，了解患者延迟就诊的影响因素，加强对就诊时间管理，是改善脑卒中患者预后的关键。此外，本研究中对脑卒中患者延迟就诊的影响因素罗列尚不全面，部分评价指标与其他研究存在一定的差异，且对患者的复发率、再次入院率等预后指标缺少有效地评价，建议在今后的研究中进一步完善。

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