气道分级管理在急性肺损伤患者机械通气期间的应用

　　气道分级管理在急性肺损伤患者机械通气期间的应用

　　徐微莹

　　摘要 目的探讨气道分级管理在急性肺损伤患者机械通气期间的预后效果。方法 选取本院2016年6月一2017年6月收治的84例急性肺损伤行机械通气患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各42例。对照组上机后每隔2h行胸部物理治疗1次，观察组根据患者痰液量、痰液黏滞度、咳嗽反射等指标将气道管理分为A、B、C、D4级，并根据气道分级标准制定针对性护理措施，比较两组患者预后情况。结果观察组机械通气第7天呼吸频率(f)、潮气量(VT)、氧合指数(Pa02/Fi02)均优于对照组(P<0.05);干预后观察组急性病理生理学及长期健康评分( APACHEⅡ)低于对照组(P<0.05);观察组患者机械通气时间、入住ICU时间均短于对照组(P<0.05)，而呼吸机相关性肺炎( VAP)发生率低于对照组(P<0.05);，治疗满意率高于对照组(P<0.05)。结论气道分级管理能有效降低肺部损伤机械通气患者VAP发生，改善患者呼吸功能，缩短机械通气时间，促进患者预后。

　　关键词：气道分级管理;急性肺损伤;机械通气

　　急性肺损伤( acute lung injury，ALI)是由多种炎性递质及效应细胞共同参与并呈级联反应的继发性弥漫性肺实质损伤，患者病情进展快、死亡率高、预后差…。机械通气是目前治疗ALI重要的手段之一，但机械通气在发挥其治疗作用的同时会改变患者重要脏器血供、血流动力学、呼吸生理功能，从而引起患者各种并发症，其中呼吸机相关性肺炎( ventilator-associated pneu-moma，VAP)是机械通气患者常见的并发症‘2，纠。建立合理有效的气道管理系统将有助于降低机械通气患者相关并发症发生，缩短机械通气的时间。本研究通过建立气道分级管理，探讨ALI机械通气患者气道管理质量对降低机械通气患者相关并发症、促进预后的效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取本院2016年6月—2017年6月收治的84例急性肺损伤行机械通气患者为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》(2006)相关诊断标准[4];②无胸部物理治疗禁忌证(无出血凝血障碍、肺大疱、肋骨骨折等);③机械通气时间≥7 d;④均在知情同意下参与研究。排除标准：①精神障碍、意识模糊者;②血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、凝血功能障碍者;③机械通气前已存在肺部感染者。根据随机数字表将患者分为观察组和对照组，每组各42例。观察组男22例，女20例;年龄28—75岁，平均年龄(48.25±3.52)岁;病因：重症肺炎14例，大手术后12例，重症胰腺炎8例，多发性损伤4例，肺挫伤4例。对照组男23例，女19例;年龄30—75岁，平均年龄( 48.78±3.49)岁;病因：重症肺炎13例，大手术后13例，重症胰腺炎10例，多发性损伤4例，肺挫伤2例。两组患者年龄、性别等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组患者行常规性肺部物理治疗，治疗频率为2hl次，具体措施如下：体位引流：根据患者身体耐受性及胸部平片进行体位引流，如头低脚高位、俯卧位、侧卧位等，时间持续15。30 min，每2小时1次;扣肺：手法为背隆掌空，由下而上，由外而内叩击肺部，每个肺叶1～3 min，持续5—15 min，每2小时1次;机械震颤：震颤频率≥200次/min，持续时间、震颤时间与扣肺相同;膨肺吸痰：当患者需要吸痰时手动膨肺，应采用床边肺功能仪进行监测，膨肺潮气量控制在20—30 ml/kg。

　　1.2.2观察组在对照组基础上实施气道分级管理，根据气道分级评分表中3个维度(痰液的量、痰液的黏滞度、咳嗽反射)的权重及赋值进行多准则决策分析。在重症医学、呼吸质量学、护理学等领域的10位专家意见基础上，对3个维度重要性进行评价并得出如下结果：气道分级评分总分15分，分值越高表示患者病情越严重，根据气道分级评分将气道管理分为A级(高度重视，11—15分)，B级(重视，7～10分)，C级(关注，4～6分)，D级(普通，1—3分)4级，并制定分级管理措施。A级：每2小时进行1次翻身、叩击、震颤、体位引流及膨肺吸痰;B级：改为每4小时进行1次翻身、叩击、震颤、体位引流及膨肺吸痰;C级：每2小时进行1次翻身，每6小时进行1次叩击、震颤、体位引流及膨肺吸痰;D级：每2小时进行1次翻身，每8小时进行1次叩击、震颤、体位引流及膨肺吸痰。护士每24小时对患者气道管理级别进行动态评估1次，具体评估时间为每天早上8：00。

　　1.3观察指标

　　1.3.1肺功能指标记录两组患者机械通气第1天及机械通气第7天的呼吸频率(f)、潮气量(VT)、氧合指数(Pa02/Fi02)。

　　1.3.2急性病理生理学及长期健康评分(APACHEⅡ)‘51 分别于患者人院时及机械通气后7d测定APACHEⅡ评分，该系统由年龄评分、急性生理学评分(包括体温、心率、平均动脉压、呼吸频率、血细胞比容、外周血白细胞计数、动脉血pH、血清钠、血清钾、血清肌酐等指标)及慢性健康状况等3部分组成，总分为所有得分之和，总分为0—71分，分值越高提示患者病情越严重。

　　1.3.3记录两组患者机械通气时间、人住ICU时间、呼吸机相关性肺炎( VAP)及满意率情况满意率采用自拟的《患者满意度调查问卷》进行评价，问卷共10个条目，采用1～4级评分法，总分>30分为满意，量表内部一致性为Q.85，重测信度为0.88，提示量表内部一致性良好。

　　1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，两组患者预后以(x+s)表示，组间比较采用≠检验，两组VAP发生率及满意率以百分比表示，采用x2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者干预前后肺功能指标及APACHEⅡ评分比较观察组机械通气第1天呼吸频率(f)、潮气量(VT)、氧合指数( Pa02/Fi02)、APACHEⅡ比较，差异无统计学意义(P>0.05);而机械通气第7天，各项指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组优于对照组，见表1。

　　2.2两组患者预后情况比较观察组患者机械通气时间、人住ICU时间均短于对照组(P<0.05)，而观察组VAP发生率低于对照组(P<0.05)，治疗满意率高于对照组(P<0.05)，见表2。

　　表1两组患者干预前后肺功能指标及APACHEⅡ评分比较(x+s)

　　表2两组患者预后情况比较

　　3讨论

　　机械通气是目前治疗ALI的重要手段，但由于患者声门不闭，会导致患者咳嗽反射能力减弱而影响痰液排出，痰液蓄积在肺部而引起VAP[6]。ALI患者常合并全身炎症反应，患者以组织灌注不良为主要特征，当痰液黏稠度增高，组织灌注减少，患者肺部出现病理性改变，可见肺泡中聚集大量中性粒细胞，引起肺泡肥大分泌亢进，使腔内分泌物潴留，患者表现为分泌物量增多。因此可将分泌物黏滞度、咳嗽反射可作为气道分级的重要指标，分值越高，气道管理级别越高，所以气道分级评分有助于筛选出气道重点管理的患者。

　　研究指出，对机械通气患者行胸部物理治疗能有效促进气道内分泌物排出，避免肺部痰液蓄积而引起肺部感染[81。传统胸部物理治疗具有均一化高频率特征(每2小时1次)，因此对患者进行护理时缺乏针对性，容易导致过度治疗凹1。而气道分级管理可根据气道分级情况对患者进行针对性胸部物理治疗，对于评分者则给予高频率的治疗，反之，给予低频率治疗。这种 管理模式不仅能有效避免过度治疗给患者带来的痛苦，而且能 减少医护人员工作量，提高工作效率。本研究结果显示，观察组机械通气第7天f、VT、PaO.,/Fi02水平均优于对照组(P<0.05)，而观察组干预后APACHEⅡ低于对照组，此外观察患者 [VAP发生率低于对照组(P<0.05)，提示气道分级管理能有效 促进ALI患者预后，研究结果与袁琴芳等‘10]一致。考虑可能由于气道分级管理可将胸部物理治疗副作用降至低，大限度发挥气道分级的作用。胸部物理治疗作为应激因素，膨肺可影 响肺部循环，且头低足高体位引流可增高颅内压，此外，俯卧位 可能会导致意外拔管，增加患者操作风险，且操作风险随着胸部 物理治疗频次的增加而增加。在机械通气过程中应用气道分级 管理能有效筛查出气道高风险患者，并对患者实施针对性护理 干预，进而提高胸部物理治疗的效果，改善患者预后。

　　4小结

　　综上所述，气道分级管理能有效降低肺部损伤机械通气患者VAP发生，改善患者呼吸功能，缩短机械通气时间。建议临床可将气道分级评估作为重症机械通气患者一项常规性评估项 目，以提高患者机械通气管理效果，降低相关并发症的发生，促 进患者预后。

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