应用FMEA模式降低气管插管非计划性拔管的研究

　　应用FMEA模式降低气管插管非计划性拔管的研究

　　汪 丽 殷文闻

　　【摘要】 目的应用失效模式与效应分析( FMEA)方法，改进护理工作制度与流程，降低气管插管非计划性拔管的发生率。方法选择本院重症医学科2016年1-12月气管插管患者229例作为对照组，2017年1-12月气管插管患者219例作为观察组：应用FMEA模式对对照组发生的拔管原因进行分析和评估，确定4项主要潜在失效模式，制定改进方案并追踪整改效果，对两组患者气管插管发生率及风险优先值( RPN)进行比较。结果实施FMEA后，4项主要潜在失效模式RPN值明显下降，气管插管啡计划性拔管发生率由3.93qc下降至0.91%，两组比较，差异具有统计学意义(X2= 4.254，P<0.05)。结论将FMEA应用于气管插管风险管理，前瞻性地查找出气管插管护理流程上的不足，制定并采取防范措施，能有效降低气管插管非计划性拔管的发生率。

　　【关键词】失效模式与效应分析：气管插管：非计划性拔管

　　中图分类号：R459.7 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411(2018)24-0130-03

　　气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持治疗方法，气管插管非计划性拔管( Unplanned endotrachealextubation.UEX)是常见的严重并发症之一。气管插管维护对重症监护病房(Intensive Care unit,ICU)护士至关重要，很多因素可能影响插管的正常使用。有文献报道j2-3]：气管插管的非计划拔管率为2.8% - 20.6%，非计划性拔管可导致患者正常治疗中断、住院天数延长、经济成本增加等，甚至导致患者死亡。失效模式与效应分析( failure mode and effect analysis.FMEA)是系统性、前瞻性的分析方法，用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找系统和流程中需要改变的环节，以预防失效的发生。本科自2017年将FMEA模式应用于气管插管风险管理，有效降低了气管插管非计划性拔管率，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选择本院重症医学科2016年1-12月行气管插管置管术患者229例作为对照组，其巾男132例，女97例，年龄19-93岁，平均(56±3.5)岁。选择2017年1-12月行气管插管置管术患者219例作为观察组，其中男114例，女105例，年龄23-89岁，平均(55±4.2)岁。纳入标准：置管方式及部位为经口气管插管者;留置气管插管均为马来西亚欧洲医学公司所生产的小气囊低压力性气管插管。排除标准：置管方式及部位为经鼻气管插管;气管切开置人气切套管者。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义(Jp>0.05)，具有可比性。

　　1.2研究方法

　　1.2.1组建FMEA团队组织科室成员查阅气管插管相关的文献，熟悉气管插管的相关知识，对成员进行考评，考评通过者进入团队，终FMEA团队由ICU各层级护理人员共十人组成。通过召开冈队会议，组织进行FMEA知识的系统培训，使团队全员掌握FMEA工具使用方法。

　　1.2.2画出流程罔 团队成员通过头脑风暴法回顾2016年度科室发生的9例气管插管非计划性拔管案例，并对气管插管的维护方法和维护流程进行逐项分析，经讨论列出影响和导致发生非计划性拔管的四个方面：患者方面、护理方面、医疗方面、材料方面，并从这四个方面进行失效模式原因分析。

　　1.2.3列m潜在失效模式，计算风险优先指数详细分析每个方面中可能发生非计划性拔管的危险因素，列出每一方面中潜在的失效模式、失效原因与失效后果，应用10分制法对各失效模式的严重程度(S.发生后造成的后果)、发生概率(0，发生的可能性及频次)及侦测度(D，发生前可能被检测出来的机会)三项因子进行等级评估，每项因子分值在1-10分之间。1分表示“不造成患者伤害、几乎不可能发生、差错总能及时发现”，10分表示“造成患者永久性伤害、几乎总是发生、差错不能被发现”，根据评估分值计算出气管插管非计划性拔管各失效模式的风险优先值( RPN=SxOxD)，并将计算结果由高到低进行风险排序，找出潜在的失效原因和4项主要潜在失效模式(约束后观察、插管固定方法、患者舒适、精神状态改变)。对照组气管插管非计划行拔管潜在失效模式及原因分析见表l。

　　表1 对照组UEX潜在失效模式及原因分析

　　1.2.4制定改进方案根据气管插管非计划性拔管的潜在原因有针对性地提出改进意见，制定改进方案。具体方案如下：1)对医护人员进行以个案回顾分析为形式的预防非计划性拔管知识培训。2)制定《icU患者人工气道集束化管理检查表》，由A/P/N i班护理组长，针对气管插管/套管固定、气管插管/套管观察、约束观察三方面，对本班下级护士的落实情况进行检查。)气管插管、牙垫保持呈中立位，避免压迫嘴唇;固定插管用.的编带用止血带外套，以减轻对耳廓的压迫，减轻患者因插管而产生的不适感。4)改进导管固定方法，采用编带固定后，日用胶布缠绕同定：针对异常躁动的患者采用专用的气管插管同定器固定。5)改善约束的方法，先确定床头角度及患者卧位后，约束带向下再向后(床尾方向)约束，使约束带两绑绳呈角形。6)加强与留置插管且清醒患者的交流，教给患者代表不同需求的手势语，待患者需要时，只需做相关的手势语，护理人员便可明白，以减轻患者因不能言语而需求不能满足的不适感。与医生保持良好的沟通，根据2012年IPAD指南建议|5 J，将“RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation - Sedation Scale，RASS)”引入常规医疗护理工作中，以规范合理的使川镇静药物。早期识别可拔除插管的患者，以避免冈人力、资源、时间等因素的影响而造成拔管延迟。

　　1.2.5实施与质量控制在改进方案的实施过程巾，吲队每月对预防UEX新流程进行评估及监测，计算其RPN，不断验证改进措施是否有效，并给予及时调整，以确保改进方案的有效性。

　　1.2.6观察指标统计两组患者气管插管非计划性拔管例次，比较两组患者非计划性拔管发生率及RPN值。

　　1.2.7统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用率或构成比表示，组间差异性检验用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　对照组气管插管患者229例中发生非计划性拔管9例，非计划性拔管发生率为3.93%，观察组气管插管患者219例中发生非计划性拔管2例，非计划性拔管发生率为0.91%.两组患者气管插管非计划性拔管发生情况比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

　　表2 FMEA实施前后气管插管非计划性拔管情况比较

　　3讨论

　　3.1 FMEA模式是一项前瞻性的风险评估T具，可以有效发现工作中的风险因素。FMEA模式适合检视风险流程，找Ⅲ及矫正失效因子，是防患于未然的一种风险管理方法。本研究将FMEA模式运用到临床护理工作中，针对气管插管非计划性拔管发生率高这一突出问题，通过组建FMEA团队，绘制流程图，进行深入开放性的讨论，分析潜在的失效模式，计算出各因素的风险优先值( RPN)，以量化的方式查找出了影响UEX的前四个高风险因素，即约束后观察不到位、导管固定不牢固、患者舒适度、精神状态改变，为制定UEX防范与干预措施提供了科学依据。

　　3.2应用FMEA模式可以有效降低气管插管患者非计划性拔管发生率。本研究针对存在的四项主要失效模式，制定具体的改进方案并实施，通过制定《ICU患者人工气道集束化管理检查表》，充分发挥了组长的作用，将护理质控前移到一线，有效提高了措施的执行效果。而每一次的FMEA工作开展，都是对护理质量的反馈与改善，实现了气管插管护理质量的持续改进。为降低非计划性拔管发生率，国内其他学者也进行了探索研究，如高艳采用了综合护理干预，王玉丹采用了强化护理策略，UEX发生率分别下降至5.4%‘71和5.95%。从表2可以看出，实施FMEA模式改进流程后，UEX发生率下降至0.910/o，FMEA模式对降低UEX发生率的作用更大。

　　3.3 FMEA项目的实施体现了护理人员的集体智慧，是较为理想的分析和解决问题的方法。在研究过程中团员共同对气管插管护理中的潜在失效模式、失效原因及改进方案进行讨论、分析、总结，充分凝结了团员的集体智慧，不仅提升了护理人员解决问题的能力，还增强了团员的凝聚力与合作精神。让团员由“知道怎么做”发展为“为什么要这么做”，再到“还可以怎样更好地做”，大家学会了在工作中如何进行不断评估和改进，提高了护理高危因素的认知度和科学评判思维能力。

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