前哨淋巴结导航在甲状腺癌手术中的应用研究

　　前哨淋巴结导航在甲状腺癌手术中的应用研究

　　田志远张明吴庆超

　　【摘要】目的：研究前哨淋巴结导航在甲状腺癌手术中的临床应用及其对颈淋巴转移的预测价值。方法：运用放射性核素示踪剂对临床确诊为甲状腺癌的患者行前哨淋巴结活检，比较前哨淋巴结和非前哨淋巴结转移情况。结果：33例患者中，有31例检出前哨淋巴结，检出率为93.9%，常规病理切片前哨淋巴结发现16例淋巴结转移，有2例患者前哨淋巴结阴性非前哨淋巴结阳性。结论：前哨淋巴结导航能够预测甲状腺癌颈部淋巴结转移情况，对甲状腺癌患者是否行颈淋巴结清扫术具有重要的意义。

　　【关键词】前哨淋巴结导航; 甲状腺癌; 淋巴结转移

　　doi:1 0.1 4033/j.cnki.cfmr.2017.28.002

　　文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2017)28-0003-02

　　The Application of Sentinel Lymph Node Navigation in Thyroid Cancer Surgery/TIAN Zhi-yuan, ZHANG Ming, WU Qing-chao.//Chinese and ForeignMedicaIResearch, 2017, 15(28): 3-4 [ Abstract ] Objective: To study the clinical application of sentinel lymph node navigation in thyroid cancer and its predictive value in neck lymph node metastasis.Method: In patients with thyroid cancer was applied to perform sentinel lymph node biopsy by radionuclide trar.er, compared with sentinel lymph 　node and non-sentinel lymph node metastasis.Result: Among the 33 patients, 31 c.ases were detected of sentinel lymph node, the ratP. was 93.9%.16 cases of　lymph node metastasis were found in sentinel lymph node hy routine pathological section, 2 cases with senrinellymph norle negative and non-sentinP.I lymph node positive.Conclusion: Sentinel lymph node navigation c.an predict neck bmph node metastasis in patients with thyroid cancer, iL is of great significance for the patients with thyroid cancer whether to perform cervival lymph node dissection.

　　 [ Key words ] Sentinel lymph node navigation; Thyroid r,ancer; Lymph node metastasis First-author's address: Qilu Hospital Affiliated to Shandong University Huantai Branch, Zib0 256400, China

　　甲状腺癌是头颈部较常发生的恶性肿瘤，主要通过淋巴转移，前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活检能够较好地反映甲状腺癌区域淋巴结群状况，在甲状腺癌手术治疗中日益得到重视。本研究运用放射性核素示踪剂，对33例甲状腺癌患者的前哨淋巴结进行定位研究，判断其预测甲状腺癌颈部淋巴结转移的能力，以确定此技术在甲状腺癌治疗中应用的准确性和可行性，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 -般资料

　　收集2016年5月-2017年3月医院收治甲状腺腺癌患者33例，术中病理诊断均为甲状腺癌(术中病理诊断为阴性者予以排除)，其中甲状腺乳头状癌25例，甲状腺滤泡状癌3例，髓样癌5例。男8例，女25例，年龄18—67岁，中位年龄42岁。原发灶直径<1 cm的10例，>l cm的23例。33例患者术前均接受了颈部超声、胸部X线和甲状腺功能检查。所有患者都经过颈部超声和(或)CT检查判断有无颈部淋巴结转移，术前签署知情同意书。 1.2方法

　　1.2.1试剂与仪器放射性核素示踪剂使用99mTc标记的硫胶体，所使用的硫胶体冻干药盒由北京师宏药物研制中心生产，由本科室进行99mTc标记，标记时煮沸时间为5 min，标记率均>95010，30 min内使用，术前显像采用SPECT。术中便携式叫探测器(HTZ核素针式探测器)由合肥众成机电技术开发有限责任公司生产。

　　1.2.2检查方法手术前日患者平卧位，直径较大的在超声引导下向甲状腺原发肿瘤内，直径较小的向周围组织内注入99mTC-硫胶体，体积0.4 m1(74 MBq)，注射次日术前th行前位或者与甲状腺原发肿瘤同侧位淋巴显像。术前SLN显像采集条件为能峰140 Kev，窗宽20%，矩阵256×256，采集计数至视野内SLN影像，直至99mTC-硫胶体聚集，初步判定SLN的位置。

　　手术日患者全麻下行颈部L型皮纹切口，分离颈前皮瓣及颈中线，暴露甲状腺表面，确定原发灶肿瘤位置，切除原发肿瘤后行快速病理检查，快速病理证实为甲状腺癌后行甲状腺全切除术，甲状腺全切后使用1探测仪探测中状腺周围以及双侧颈部I~Ⅵ区放射性药物热点的分布，依次切除计数高的淋巴结，取出淋巴结后，使用^y探测仪继续探测，保证所有放射性淋巴结都取出，取出的淋巴结做叫计数，防止取jL非放射浓集的淋巴结。一般认为放射计数高于本底计数3倍以上的淋巴结定为SLN[2]，并与术前淋巴显像结果对比。

　　所有患者中央区淋巴结常规清扫，颈侧区阳~Ⅳ区)根据术前彩超、术中所见选择性行颈淋巴结清扫术。取m的甲状腺、周围组织及所有淋巴结行常规病理检查。

　　1.3观察指标及评价标准

　　统计SLN检出率，参照美国Louisville大学对SLN活检技术的评价标准‘”。(1)真阳性：SLN有转移;(2)真阴性：SLN及非SLN均无转移;(3)假阴性：非SLN有转移，而SLN无转移。灵敏度=(SLN真阳性/颈部淋巴结转移)×1000/0，准确度=(真阳性+真阴性)/SLN识别×100%。阴性预测值=真阴性/(假阴性+真阴性)×100%。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件，四格表法检验。

　　2结果

　　2.1检出率

　　33例患者有31例检出SLN，检出率为93.9%(31/33)。每例患者检出的SLN数为l～4枚，平均2.2枚，31例患者共检出68枚SLN，其中Ⅵ区40枚，Ⅳ区15枚，Ⅲ区7枚，V区4枚，Ⅱ区2枚。

　　2.2 SLN及非SLN结果

　　33例患者中，术后常规病理切片发现淋巴结转移18例，甲状腺癌颈淋巴结转移率为54.5%(18/33)。以常规病理切片为金标准，18例患者中，SLN阳性16例，其中3例SLN阳性而非SLN阴性，13例SLN阳性和非SLN阳性，15例SLN阴性患者有2例发现非SLN阳性。本研究33例患者中SLN真阳性16例，真阴性13例，假阴性2例。采用放射性核素示踪剂检测SLN的灵敏度为88.90/0(16/18)，准确度为93.5%(29/31)，阴性预测值为86.4%(13/15)。

　　3讨论

　　前哨淋巴结是1977年Cabanas[4]在研究阴茎癌时发现的一种特殊淋巴结，即先接受肿瘤淋巴结引流的第一站淋巴结，可以是一个或一组淋巴结，如果前哨淋巴结没有肿瘤转移，那么其他淋巴结从理论上而言也应该是阴性的，如果前哨淋巴结阳性，那么其他淋巴结也存在肿瘤转移的风险。因此局部淋巴结的转移情况对于确定肿瘤的临床分期、判断预后、选择合理的治疗方案有决定性的作用，目前前哨淋巴结活检技术已在乳腺癌淋巴转移中得到广泛应用。

　　甲状腺癌是甲状腺常见的恶性肿瘤，常见颈部淋巴结转移，临床可确定的转移率大约为15%—50%，文献[6-8]报道，甲状腺癌颈部淋巴结隐匿性转移率约为50%—80%。实践证明单靠术前触诊、辅助检查和术中探查来证实有无淋巴结隐匿性转移是不可靠的。大多数诊疗指南建议对甲状腺癌患者行中央区淋巴结清扫术[9-10]，但甲状腺癌淋巴转移规律与甲状腺正常淋巴引流方向并非完全一致，其中许多问题仍需探讨。甲状腺的淋巴管常伴随着静脉回流至颈部中央区(第Ⅵ区，中央区淋巴结)，因此临床学者普遍误认为中央区淋巴结就是甲状腺癌先转移的淋巴结，从而过度强调中央区淋巴结清扫的重要性。然而甲状腺癌先转移的淋巴结除了中央区(Ⅵ区)，也可以是第Ⅱ或第Ⅲ区，甚至第V区，首站转移至Ⅵ区以外的淋巴结(“跳跃转移”)见于约20%的甲状腺乳头状癌患者，淋巴结呈“跳跃转移”的患者不宜行中央区淋巴结清扫术。

　　本组显示SLN检查的灵敏度为88.9%(16/18)，准确度为93.5%(29/31)，与文献[12-13]相符，可准确反映颈部淋巴结的状况，对甲状腺乳头状癌淋巴结转移的判断有较高的参考价值，可作为处理甲状腺癌淋巴结转移问题的一种方法。

　　本研究中2例SLN阴性，而淋巴结清扫标本提示淋巴结转移，笔者根据文献[14-15]分析原因可能存在以下几个方面：(1)示踪剂如果注射至甲状腺周围，由于甲状腺具有丰富的血运，常将示踪剂引流至两侧腺体及颈前肌肉组织影响SLN的检出。(2)可能SLN接近原发肿瘤，干扰较大。(3)常规病理HE染色对SLN微小转移癌的检出率低，存在较高的假阴性率。

　　综上所述，甲状腺癌前哨淋巴结检测能够较好地反映区域淋巴结群转移状况，对术前B超、CT等未能发现的淋巴结病变，可通过前哨淋巴结检测发现淋巴转移，更精确地设计手术范围，指导临床治疗，提高患者的生活质量。对SLN阴性的无转移患者可以避免扩大手术范围，明显减少手术并发症，防止过度治疗。

　　参考文献

　　[1] Cai L,Hua Q.The application of sentinel lymph node detection in thyroidcancer[J].Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 2013,27(4): 222-224.

　　[2] Schaafsma B E, Verbeek F P,Rietbergen D D, et al.Clinical trial of combined radio and fluorescence-guided sentinel lymph node biopsy in breast cancer[J].BrJ Surg, 2013, 100(8): 1037-1044.

　　[3] Krag D, Weaver D, Ashikaga T,et al.The sentinel node in breast cancer: a multicenter validation study[J].N Engl J Med, 1998, 339(14): 941-946.

　　[4] Cabanas R M.An approach for the treatment of the penile carcinoma[Jl.Cancer, 1977, 39(2): 456-466.

　　[5]王勇，黄鑫，唐恬.前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中的应用[J].中国医学创新，2014, 11(17): 141-143.

　　[6]田志远，吴庆超.甲状腺癌淋巴结转移检测方法研究进展[J]中华实用诊断与治疗杂志，2013, 27(11): 1051-1053.

　　[7] Sun S P,Zhang Y, Cui Z Q, et al.Clinical application of carbonnanoparticle lymph node tracer in theⅥregion lymph node dissection of differentiated thyroid cancer[J].Cenet Mol Res, 2014, 13(2): 3432-3437.

　　[8] CunninghamD K, Yao K A, Turner R R.el al.Sentinellymph node biopsy for papillary thyroid cancer: 12 years of experience at a single institution[J] Ann Surg Oncol, 2010, 17(11): 2970-2975.

　　[9]滕卫平，刘永锋，高明，等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012, 28(10): 779-797.

　　[10] Haugen B R, Alexander E K, Bible K C, et al.2015 American Thyroid Association Management Cuidelines for Adult patients withThyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J/OL].Thyroid,2015, 26(1):1.

　　[11]白云城，程若川，甲状腺癌淋巴引流规律与研究方法[J].国际外科学杂志[J].2012, 39(2): 101-103.

　　[12]陈旭，伟房辉，付亚磊，等.纳米碳示踪前哨淋巴结在cNO分化型甲状腺癌术中的应用[J].国际外科学杂志.2012, 2(2): 88-90.

　　[13] Maniakas A, Forest V I,Jozaghi Y, et al.Tumo'r classification inwell-differentiated thyroid carcinoma and sentinel lymph node biopsy outcomes:a direct correlation[J].Thyroid, 2014, 24(4): 671-674.

　　[14] Wang Q, Chu B,Zhu J,et al.Clinical analysis of prophylactic centralneck dissection for papillary thyroid carcinoma[J].Clin Transl Oncol, 2014, 16(1): 44-48.

　　[15]鄢丹桂，张彬，邹霜梅，等.甲状腺乳头状癌前哨淋巴结微转移检测的初步研究[J].中华内分泌外科杂志，2013, 7(1): 4-6.