甲状腺影像报告和数据系统的临床应用探讨

　　甲状腺影像报告和数据系统的临床应用探讨

　　许梅娜张艳平常建东郭争婕

　　【摘要】随着甲状腺结节的检出率越来越高，临床需要更好的超声诊断标准来指导进一步的诊疗工作。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类从提出之后，就得到了国内外学者的大量研究，并证明了其在诊断甲状腺结节上具有很好的临床价值。在后期的TI-RADS分类的多中心性研究中，部分学者提出了对甲状腺结节的量化评分，发现这种分类方法更为客观，有利于在不同的医师之间提供相对统一的标准。

　　【关键词】甲状腺; TI-RADS; 超声; 量化评分

　　doi: 10.14033/j.cnki.cfmr.2018.27.088

　　文献标识码A 文章编号1674-6805(2018)27-0186-03

　　Clinical Applications of Thyroid Reporting and Data System/XU Meina, ZHANG Yanping, CHANG Jiandong, et al.//Chinese and Foreign MedicaIResearch, 2018, 16(27): 186-188 　[ Abstract ] With the increases of detec.tion rate in thyroid nodules, better ultrasound diagnostic. c.riteria is needed in clinic for the guidance of treatment 　work.Many researc.hes gain hy sc.holars at home and abroad prove that thyroid reporting and data system(TI-RADS) has a good c.linical value in thyroid nodules from it is presented.Some scholars come up with quantitative scores of thyroid nodules on the after multicenter study in TI-RADS.And they find that this classification method is more ohjective and it is availed to give relatively uniform standards in different physicians.

　　[ Key words ] Thyroid; Thyroid reportingand data system; Ultrasound; Quantitative scores First-author's address: Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xiamen 361009, China

　　随着生活环境的演变，以及人们健康意识的提高，很多机构甚至个人都会在每年的例行体检中，加入甲状腺超声这一体检项目，因此，甲状腺结节的检出率越来越高。在甲状腺结节的诊断中，超声具有其他检查方法无法比拟的优越性。但是，传统的超声诊断在对甲状腺结节的良恶性判断上有着较强的主观性，缺乏统一的标准。因此，临床对超声医师提出了更高的要求，需要更好的统一标准来评估甲状腺结节的预后及严重程度。所以，源于乳腺影像报告和数据系统(breast imagingreporting and data system，BI-RADS)分类所形成的甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)分类的出现，引起了各个国家的学者对其进行了广泛的研究和探讨。

　　1Tl-RADS分类的提出及临床应用

　　TI-RADS分类的提出是在2009年，当时有两份研究参考了ACR关于BI-RADS分类的内容，对甲状腺结节进行了分类，即Park等和Horvath等提出的TI-RADS分类方法。Park等在其对1 694例患者的研究中，将甲状腺结节分为6类：0类是指无结节的正常甲状腺，恶性风险0%;1类是指囊性及囊性为主的结节，恶性风险<7%;2类是指实性或实性为主的结节，恶性风险70/0~23%;3类是指结节实性、无恶性的超声图像，恶性风险24%—50%;4类是指结节具有极低回声、边缘不清、微钙化及淋巴结异常等1～2项恶性的超声征象，恶性风险51%~90%;5类是指结节具有极低回声、边界不清、边缘不光整、淋巴结异常、微钙化等超过3项恶性的超声征象，恶性风险>91a'/o。国内部分学者参考了该分类方法，认为应用TI-RADS分类之后，不同的观察者可以有较高的一致性，减少主观因素对甲状腺结节超声诊断的干扰，在甲状腺结节的良恶性鉴别上有一定的价值[3-6]。但是，Horvath等‘”研究的分类方法与BI-RADS更加类似，他将甲状腺结节的超声征象分为6类。其中，l类是指正常的甲状腺，阴性;2类是指良性的甲状腺结节，良性;3类是指有可能良性的甲状腺结节，可能良性;4类是指甲状腺结节具有1～3项恶性的超声征象，可疑恶性，并可分为4a和4b;5类是指甲状腺结节出现4—5项恶性超声征象，高度怀疑恶性;6类是经病理证实的恶性结节。其中，1类和2类的恶性风险为0，3类的恶性风险<5%，4类的恶性风险50/0—80%，5类恶性风险>800/0.6类的恶性风险1000/0。

　　2015年，候雪琴等‘71采用该分类进行研究后发现，这种TI-RADS分类诊断甲状腺结节良恶性的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为91.2%(144/157)、85.1 010(80/94)、89.3%(224/251)、91.2%(144/15 8)、86.00'/0(80/93)，可以提高甲状腺恶性结节的准确率、敏感性及特异性。2017年，Horvath等‘81再次对甲状腺结节进行TIRADS分类研究，也得到和候雪琴等‘71相一致的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。此外，其他学者也采用该分类方法进行研究，均发现这种分类方法对于甲状腺良恶性结节的鉴别诊断具有较高价值。

　　在TI-RADS提出之后，Kwak等‘121也发其分类方法。Kwak等的TI-RADS分类也是根据BI-RADS分类进行研究的，其将甲状腺结节分为5类，其中1类、2类、3类的分类内容与Horvath等类似，差别在于4类是指结节出现1～4种恶性征象，可分为4a、4b及4c，5类是指结节出现5种恶性征象，无6类。该研究认为3类、4类、5类的恶性风险分别为1.7%、3：3%～72.4 010、87.5%。并提出，甲状腺结节的五大可疑恶性征象图包括：实性、微钙化、极低回声、边界不规则、纵横比>1。国外学者Jimmy等‘131和Srinivas等‘141根据Kwak等提出的TI-RADS，研究各个分类中甲状腺结节的恶性风险，认为该分类在良性与恶性甲状腺病变鉴别中很有价值的，是一种安全的、广泛使用的、易于复制的方法，可以将甲状腺损伤的风险分层，有助于在相当多的患者中减少不必要的FNAC。国内学者在对甲状腺良恶性结节鉴别诊断中研究中应用了该分类方法，发现实际恶性百分率与理论恶性百分率有很高的符合度，具有重要的临床价值‘15-19]。

　　S a nchez等‘捌在2014年制定出了TI-RADS分类，该研究将甲状腺结节分为1—6类：1类，甲状腺实质正常且无结节，恶性风险0;2类，以囊性或实性为主、形态规则、边界清楚，或有蛋壳样、粗大钙化的结节，恶性风险0;3类，以实性为主，等回声，边界清，恶性风险<5%;4类，具有恶性征象(实质性、低/极低回声、边界模糊/微分叶、微钙化、纵横比>1)，可以分成4a、4b和4c三种亚型，恶性风险50/0—85%;5类，具有四种以上的恶性征象，尤其是微钙化及微分叶者，恶性风险大于850/0;6类，病理证实的恶性病变。这种分类方法也是参考了BI-RADS的分类而提出的。姚建锋等‘”1参考该分类方法，对266个甲状腺结节进行分析诊断，并与常规的超声方法进行对比，认为这种分类系统是一个标准化工具，能使甲状腺结节的定性诊断更加规范，有利于临床对患者进行分类管理。以上的研究均可以证明TI-RADS分类系统越来越重要的临床价值，但是更值得 关注的是，TI-RADS分类在临床研究中出现了进一步的演变，那就是部分学者对甲状腺结节进行的TI-RADS分类量化评分的多中心性研究。为了减少超声医师主观性因素的干扰，国内外学者认为应该以计算分值的大小来判断甲状腺结节的良恶性，这种量化评分会使超声医师的诊断更为客观。

　　2 Tl-RADS分类的演变一量化评分

　　早在2013年，Kwak等就对甲状腺结节进行多中心研究，并对结节的声像图进行了评分：1成分，不管是实性、囊性还是海绵样表现的均为0分;2内部回声，高或等回声为O分，低回声为2分，极低回声为6分;3方位，非平行1分，平行0分;4形状，不论规不规则都是0分;5边缘，光整为0分，边缘微分叶和毛刺为5分，边缘不清晰为1分;6钙化，微钙化为2分，大钙化及无钙化为0分。其研究认为，甲状腺结节的每一个超声征象对应不同的恶性风险评分，因此，应该对甲状腺结节进行各个征象总和的评分。

　　与Kwak等‘22]研究类似，年静等‘231在对甲状腺多发性结节的研究中，将TI-RADS分类中的6个敏感性指标(形态、边界、回声、微钙化、血流、颈部淋巴结)分别进行评分，具体：形态规则1分，形态不规则2分，形态有分叶、毛刺3分;边界清晰、包膜完整1分，模糊、欠清2分，毛糙、不清3分;无回声1分，混合性、均匀回声2分，不均匀、弱回声3分;无钙化1分，粗大钙化2分，微钙化3分;I级血流1分，Ⅱ级血流2分，Ⅲ级血流3分;无淋巴结肿大1分，有则2分。后，计算其甲状腺结节的综合分值，认为该方法具有可行性及准确性较高。

　　国内还有许多学者提出应该更加客观评价甲状腺结节，通过Logistic方程回顾性分析甲状腺结节超声图像，提出不同甲状腺病灶的超声恶性指标不同，其权重不同[24-26J。所以，应该对甲状腺结节的恶性危险分值进行评分，综合评价各个变量，更有利于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断。

　　因此，ACR在2015年发表了“甲状腺影像与报告数据系统委员会白皮书”之后，终于在2017年发布了TI-RADS系统，其根据超声中5个不同的特征和总的超声表现分别进行评分，具体包括：(1)结构，囊性、几乎囊性或海绵状为O分，囊实混合性结节1分，几乎为实性或实性结节2分;(2)回声，无回声0分，高或等回声1分，低回声2分，极低回声3分;(3)方位，纵横比<1为O分，≥1为3分;(4)边缘，光滑或模糊为0分，不规则或微分叶为2分，向甲状腺外侵犯为3分;(5)强回声灶，无或大彗星尾征为0分，粗大钙化为1分，周边钙化为2分，微小钙化为3分。将以上5项得分求和，根据总得分，分为TI-RADS 5个分类：TRl(0分，良性，恶性风险≤2%);TR2(2分，不可疑，恶性风险≤2%);TR3(3分，轻度可疑，恶性风险<5%);TR4(4~6分，中度可疑，恶性风险5%—20%); TR5(7分或以上，高度可疑为恶性，恶性方法>20%)。后，结合患者的TI-RADS分类和大径来决定是杏进行FNA或继续随访。该内容没有将彩色血流、彩色弹性成像及超声造影纳入分类评分系统，可以使超声医师更容易掌握TI-RADS分类，而且也有利于在不同医疗机构甚至医师之间进行甲状腺超声的研究和应用，有利于甲状腺超声的随访及甲状腺癌的筛查。

　　总之，国内外学者均认为TI-RADS分类具有较高的临床应用价值。但是，甲状腺结节具有复杂性，加上参考的TI-RADS分类版本不同，就会造成不同医师之间的诊断标准无法统一。ACR的TI-RADS评分系统对超声结节的描述具有统一的规范用词及分类标准，有望在临床工作及研究中进一步探索，并形成统一的标准版本。

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