医学营养治疗对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响

　　医学营养治疗对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响

　　陈彬

　　【摘要】目的：评估医学营养治疗(MNT)对妊娠期糖尿病(GDM)孕妇血糖、胰岛素使用情况及妊娠结局的影响。方法：人组对象为2014年1月-2016年12月笔者所在医院收治的114例GDM患者。利用乱数表分为观察组和对照组，每组57例。观察组患者接受MNT治疗，对照组行一般饮食指导。对比两组血糖、胰岛素使用率及妊娠结局。结果：治疗前，两组患者FPG、2 h-PBG及HbAle比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组上述指标均改善，且观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组胰岛素使用率(15.79%)较对照组(78.95a/o)明显降低，差异有统计学意义(X2：46.721，P<0.05)。观察组新生儿低血糖、巨大儿及早产儿发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P 0.05)。结论：MNT可以有效的控制CDM孕妇的血糖水平，减少胰岛素的使用量，改善GDM孕妇的妊娠结局。

　　【关键词】医学营养治疗; 妊娠期糖尿病; 妊娠结局

　　doi：1 0.1 4033/j.cnki.cfmr.201 8.27.081

　　文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)27-0171-03

　　Effect of Medical Nutrition Therapy on Pregnancy Outcome in Pregnant Women with Gestational Diabetes/CHEN Bin.//Chinese and Foreign MedicaIResearch, 2018, 16(27): 171-173 [ Abstract ] Objective: To evaluate the effect of medical nutrition therapy (MNT) on blood glucose, insulin use and pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus (CDM).Method: The enrolled patients were 114 patients with GDM admitted to the author, s hospital from January 2014 to December 2016.The chaotic number table was used to divide into observation group and control group, with 57 cases in eac.h group.Patients in the observation group received MNT treatment, and the control group received general dietary guidance.Blood glucose, insulin use, and pregnancy outcomes were compared hetween　the two groups.Result: Before treatment, there was no significant difference in FPC, 2 h-PBG and HhAle between the two groups (P>0.05).After treatment, the above indexes were improved in both groups, and the improvement in the observation group was more significanr.The differenc.e was statistically significant (P<0.05).The insulin utilization.rate of the observation group was 15.79%, significantly lower than 78.95% of the control group, and the differerw.e was statistically significant (X2=46.721, P<0.05).The incidence of hypoglycemia, macrosomia and preterm infants in the observation group was significantly lower than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion: MNT can effectively control the blood glucose level of pregnant women with CDM, reduce the amount ofinsulin used, and improve the pregnancy outcome of pregnant women with GDM.

　　[ Key words ] Medical nutrition therapy; Gestational diabetes mellitus; Pregnancy outcome First-author's address: The First Hospitalof Nanping, Nanping 353000, China

　　妊娠糖尿病(gestational diabetes，GDM)是指在怀孕期间才首次产生轻重程度不等的糖类耐受异常。因怀孕期胎盘会产生激素，干扰胰岛素作用，造成血糖耐受不良。GDM的盛行率受年龄、种族、身体质量指数等因子影响，一般来说，年龄大于25岁、过重或肥胖、一等亲罹患糖尿病、有葡萄糖耐受不良的病史等孕妇为高危险族群。由于GDM症状并不明显，孕妇在第一次产检或孕期第24—28周时，会有一项口服葡萄糖耐受试验，用于筛检出血糖异常的孕妇，来确认是否有妊娠型糖尿病。全球孕妇罹患CDM的比率皆攀升，我国发病率8%至100/0‘”。GDM长期的血糖偏高，却会对母亲及胎儿产生不良的影响，容易发生早产、流产、妊娠高血压、母体感染、胎儿过大造成的肩难产及产道撕裂伤、新生儿低血糖、新生儿黄疸及胎死腹中等问题吲。医学营养治疗(medical nutrition treatment，MNT)是GDM综合治疗的重要基础，目标是为提供孕妇及胎儿足够的营养、维持理想血糖控制、维持妊娠体重适当增加，并预防酮体的发生。现将笔者所在医院开展MNT的GDM病例疗效评价如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　入组对象为2014年1月-2016年12月笔者所在医院收治的114例GDM患者。年龄24～38岁，平均(30.76±3.66)岁，妊娠24～28周，平均(26.50±3.50)周，BMI 18～30 kg/m2，平均(23.57±2.68)kg/m2。纳入标准：(1)符合美国国际糖尿病资料(National Diabetes Data Group，NDDG)关于GDM的诊断标准‘31;(2)既往无高血压、糖尿病、CDM病史;(3)单胎妊娠。排除标准：(1)合并影响糖代谢的其他疾病;(2)合并可以影响妊娠结局的其他疾病;(3)肝、肾、心等重要脏器功能不全。先抽签决定对照组及观察组的先后次序，利用乱数表选取两位数号码共114组，再依病历号码末两位数随机分派孕妇至两组，每组57例。观察组中，年龄25—38岁，平均(31.02±3.59)岁，妊娠24—27周，平均(26.12±3.85)周，BMI 18~29 kg/m2，平均BMI(23.61±2.73)kg/m2;对照组中，年龄24—37岁，平均(30.65±3.78)岁，妊娠24—28周，平均(26.45±3.23)周，BMI19~30 kg/m2，平均(23.11±2.95)kg/m2。接受研究前，每位孕妇和家属均接受有关研究的详细解说，并填写受试者同意书。试验经医院医学研究伦理委员会批准。两组孕妇年龄、孕周、BMI等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2方法

　　观察组患者接受MNT治疗，主要内容包括：(1)营养师引导患者对就诊前1周饮食进行回顾，了解饮食习惯。再根据患者孕周、体重制定其每日所需能量。一般在妊娠初期并不需要特别增加热量，依孕前体重来算，在妊娠中晚期每天各增加300—450大卡，作饮食记录。(2)MNT中碳水化合物、蛋白质、脂肪等三大营养物质摄入的比例分别为500'/0—600'/0、150/0～200'/0、25%~30%.注意肥胖GDM患者碳水化合物比例应50%—55%。(3)采用经典食物交换份法，把各类食物份数合理地分配于各餐，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物。主食类多选用全谷类(如：糙米、全麦面包)，避免摄取精致的甜食，如蛋糕、饼干、冰淇淋、含糖饮料等。增加饮食中的膳食纤维。多选优质蛋白质，如：低脂奶类、豆、鱼、肉、蛋。同热量的坚果类替换同份量的油脂用量。炒菜用沙拉油、橄榄油、葵花油、芥花油等植物油。养成定时定量的好习惯，根据对血糖值影响，以三正餐为主，睡前补充点心，以预防低血糖并避免饥饿，造成酮体产生。各餐次的热量占总热量百分比如下：早餐100'/0—15%，午餐20%—300/0，晚餐30%—400'/0，三餐点心各占10%。f5)利用血糖机每日自我监测血糖四次，包括一次空腹加上三餐餐后2h。治疗7d后门诊复查血糖，空腹血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后2h血糖≤6.7 mmol/L为达标。(6)依据血糖监测数据及孕期体重增长情况酌情配合饮食调整、适当的运动甚至胰岛素的使用等方法，以患者无明显劳累、无宫缩为宜。对照组患者拒绝接受MNT治疗，仅采用口头行一般饮食指导、胰岛素注射等控制血糖。

　　1.3观察指标

　　观察两组治疗前后空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2 h-PBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)值的变化。比较两组患者胰岛素使用率和妊娠结局f早产儿、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratory distress syndrome，NRDS)、新生儿低血糖。

　　1.4统计学处理

　　本研究利用SPSS 18.0 for Windows套装软件进行分析。计量资料以(x+s)表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用，检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组血糖控制情况比较

　　治疗前，两组患者FPG、2 h-PBG及HbAle比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组上述指标均改善，且观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　表1 两组治疗前后FPG、2 h-PBG及HbAlc对比fi±5)

　　2.2两组胰岛素使用率比较

　　观察组有9例注射胰岛素，对照组有45例注射胰岛素。观察组胰岛素使用率(15.79%)较对照组(78.950/0)明显降低，差异有统计学意义(X2=46.721，P<0.05)。

　　2.3两组新生儿低血糖、巨大儿、NRDS及早产儿发生率对比

　　观察组新生儿低血糖、巨大儿及早产儿发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义fP<0.05)。而两组NRDS发生率无统计学差异(P>0.05)，见表2。

　　表2两组新生儿低血糖、巨大儿、NRDS及早产儿发生率对比例(%)

　　3讨论

　　随着胎儿成长、胎盘变大，激素分泌量也多于初期，对母体的影响也更大，高血糖的状况就愈来愈明显。怀孕初期，胎盘较小，所分泌的激素及干扰也较小，此阶段还不会严重到影响母体血糖发生异常，但如孕前合并糖尿病且血糖控制不良，则会增加流产、死产的可能性以及胎儿神经管缺损、先天性心脏病等概率。怀孕中后期，持续性高血糖会导致胎儿吸收太多糖分而造成过于肥胖，增加剖腹生产的概率。如自然产时，会因为胎儿过大导致肩难产、会阴严重裂伤等，胎儿也可能会在生产过程中窒息死亡，如果勉强阴道生产，可能会造成胎儿的锁骨骨折、臂神经丛断裂等伤害”。另外，当胎儿已经习惯子宫内高血糖的环境，身体机能会产生较多胰岛素来促进血糖吸收”。出生后，离开高血糖的环境，新生儿体内的高胰岛素会使血糖迅速下降，严重时可能造成休克。

　　在GDM的孕妇，营养应该考虑到充足的热量来供给母亲以及新生儿的需求，同时让新生儿有足够的体重”。常规饮食控制是传统临床治疗GDM的常用方法，值得注意的是，常规饮食控制治疗GDM缺乏系统性，其亦未充分考虑个体之间的差异，这势必影响其疗效。在怀孕过程中，建议孕妇利用血糖机每日自我监测血糖四次以上(例如一次空腹加上三餐餐后th或2 h1。建议目标为空腹血糖3.3—5.3 mmol/L，餐后2h血糖$6.7 mmol/L。若控制稳定则可适度减少自我监测次数一]。一项大规模随机、对照临床试验表明，在自主血糖监测的条件下，接近九成CDM患者可以藉由医学营养干预达到良好的控制”。目前MNT特点亦已逐步获得了认可，首先，在制定每日总热量时，MNT充分考虑到患者孕周、孕期体重增长速度等临床资料，充分考虑患者的个体差异;其次，MNT合理安排餐次，严格控制不同餐次的能量摄入量，从而体现其系统性;再次，MNT调整了三大物质的供能比，既可以保证蛋白质充足，还可以合理调节碳水化合物、脂肪的摄入;后，MNT要求患者白我血糖监测，既保证其顺利执行，还可以对其方案进行及时修正。基于上述特点，MNT治疗GDM的效果被临床寄予厚望。

　　本研究中，两组患者治疗前FPG、2 h-PBC及HbAlc无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组上述指标均改善，且观察组改善更显著，差异有统计学意义fP<0.05)。观察组胰岛素使用率(15.79%)较对照组(78.950/e)明显降低，差异有统计学意 义(X2=46.721, P<0.05)。由此可见，MNT可以有效控制CDM 孕妇的血糖水平，减少胰岛素的使用量。对妊娠结局的分析发现，观察组新生儿低血糖、巨大儿及早产儿发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。表明MNT可以改善GDM孕妇的妊娠结局。

　　综上所述，MNT可以有效的控制GDM孕妇的血糖水平，减少胰岛素的使用量，改善GDM孕妇的妊娠结局。

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