鼻镜下切除鼻腔一鼻窦内翻性乳头状瘤38例临床分析

　　鼻镜下切除鼻腔一鼻窦内翻性乳头状瘤38例临床分析

　　颜小梅李曼柏正群

　　【摘要】目的：探讨鼻腔一鼻窦内翻性乳头状瘤的临床特征及手术人路选择方法。方法：回顾性分析2012年9月-2017年9月38例经鼻内镜手术治疗的鼻腔一鼻窦内翻性乳头状瘤患者的临床资料，并按照KROUSE分期系统进行临床分级，术后定期随访，观察肿瘤复发情况。结果：随访6—36个月，KROUSEI期患者10例复发1例，KROUSEⅡ期患者18例复发1例，KROUSEIV期患者9例复发2例，KROUSEⅣ期1例未见复发。

　　结论：单纯鼻内镜下手术和鼻内镜下联合泪前隐窝A路手术均为治疗SNIP的有效方法，复发原因与肿瘤原发灶暴露不完全，切除不彻底有关。

　　【关键词】鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤; 鼻内镜; 复发

　　doi:1 0.1 4033/j.cnki.cfmr.201 8.27.061

　　文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)27-0129-02

　　鼻腔一鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP)是鼻腔鼻窦常见的良性上皮源性肿瘤。因其侵袭性生长方式，易复发性及有恶变倾向的特点，属于交界性肿瘤，完整彻底切除肿瘤是治疗首选。笔者所在科室于2012年9月-2017年9月收治了38例SNIP患者，根据病变的范围、手术入路选择及术后复发情况进行回顾性分析总结，现总结如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　选取笔者所在医院在2012年9月-2017年9月38例经鼻内镜手术治疗的鼻腔一鼻窦内翻性乳头状瘤患者的临床资料。纳入标准：所有病例均为单侧发病;所有患者术前均行鼻窦CT检查，部分患者还行磁共振检查;鼻窦CT或磁共振扫描表现为鼻腔、鼻窦软组织肿块影，多为膨胀性生长，密度不均匀，可能压迫邻近组织，甚至导致骨质受压吸收破坏及增生硬化等。排除标准：排除伴有严重脏器功能障碍者，排除伴有精神疾病者，排除不符合诊断标准的患者。主要临床表现为渐进性单侧鼻塞、脓涕、嗅觉减退、涕中带血、头痛等，鼻内镜检查患侧鼻腔可见粉红色息肉样物，或呈分页状表面不平，触之易出血，其中，男31例，女7例，年龄32—75岁，病程3个月~5年，平均(2.5±1.1)年。患者签署知情同意书，研究获医院伦理委员会批准。

　　1.2临床分期

　　根据鼻内镜检查结合CT影像，按照临床广泛采用的KROUSE (2)分级方法，结合本组病例分类如下：I级患者10例，病变局限于鼻腔，无鼻窦侵犯，非恶性。Ⅱ级患者18例，病变侵犯窦口鼻道复合体、筛窦或上颌窦内侧部分和鼻腔，非恶性。Ⅳ级患者9例，病变侵犯上颌窦的后外壁、上壁、底壁或前壁，蝶窦和/或额窦，非恶性。Ⅳ级患者1例，肿瘤侵犯至鼻及鼻窦外，恶性肿瘤。

　　1.3手术方法

　　所有患者均采用静脉联合气管插管全身麻醉，术中均取组织快速冰冻病理证实为SNIP。I级患者全部采用单纯鼻内镜下肿瘤切除。Ⅱ级患者以窦口鼻道复合体、筛窦侵犯为主，大部分采用单纯鼻内镜入路，少数上颌窦内壁起源的肿瘤防止单纯鼻内镜视野局限致肿瘤残留采取泪前隐窝径路。Ⅳ级患者以上颌窦多壁侵犯为主，大多采用单纯鼻内镜人路联合鼻内镜泪前隐窝人路双径路行肿瘤切除，对于侵犯蝶窦、额窦患者仍为鼻内镜入路手术。Ⅳ患者采用鼻内镜联合Caldwell-Luc人路。

　　单纯鼻内镜手术在0度镜下取出部分病理送检组织后用鼻科高速动力系统切除大块病灶，寻找肿瘤根蒂部，尽管部分患者病变范围可能较广泛，病灶体积大充满鼻腔，但其根蒂部的范围常不超过1.5 cm，决定手术疗效的关键因素是能清晰地暴露肿瘤根蒂部并实现对其彻底切除，其临床意义高于肿瘤侵及范围，病变累及筛窦、额窦、蝶窦时，开发筛窦，清理筛房，注意纸样板的处理，开放扩大额隐窝，开放扩大蝶窦自然开口，结合角度镜追踪肿瘤根蒂部，尽可能完全彻底暴露病灶，彻底切除病灶后用双极电凝对根蒂部进行烧灼。

　　对于上颌窦内肿瘤尤其原发于前壁、前内下壁的肿瘤组织采用泪前隐窝人路法：鼻内镜下沿下鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁作一弧形切口至鼻底部，切开黏骨膜，于切口骨膜下向后钝性剥离鼻腔外侧壁黏膜，剥离下鼻甲骨附着于鼻腔外侧壁的骨性结构和骨性鼻泪管的下端，沿下鼻甲头端向后凿除上颌窦内侧壁骨质，游离并保护鼻泪管，内移膜性鼻泪管下鼻甲瓣，显露上颌窦腔，内镜直视下彻底切除上颌窦内病变，基底部电凝烧灼。可用角度镜白中鼻道入口、泪前隐窝人口分别再次仔细探查，有无残留可疑病灶。确认病灶清除干净后碘伏水冲洗术腔，复位下鼻甲瓣，对位缝合切口。

　　Ⅳ级患者术中快速病理确诊已恶变，采用鼻内镜下清除鼻腔肿瘤，唇龈沟切口切开，凿开上颌窦前壁，鼻内镜白上颌窦前壁开窗口直视下清除病灶，尽可能扩大切除，可疑窦腔黏膜均须切除。

　　1.4术后处理及随访

　　术后予预防感染治疗，术后第二天取出鼻腔填塞物，鼻腔冲洗，一般术后第5天出院。小院后1个月内每周行鼻内镜换药，清理鼻腔分泌物、痂皮、囊泡、肉芽，防止术腔粘连，保持鼻腔鼻窦引流通畅，此后根据术腔情况每2～3周换药一次，直至术腔上皮化f一般3个月左右)，3个月后一年内建议患者2—3个月鼻内镜复查一次，1年后建议患者每半年复查1次。术后患者均随访6～36个月。已恶变患者术后肿瘤科继续治疗，疗程结束后亦于门诊鼻内镜随访复查。

　　2结果

　　38例患者均顺利完成手术，彻底切除鼻腔鼻窦病灶，无并发症发生。术后经预防感染、鼻腔冲洗、鼻内镜换药清痂处理，所有患者鼻塞、流涕、涕血头痛等症状完全缓解，经鼻内镜随访6～36个月，KROUSEI期患者10例复发1例，KROUSEⅡ期患者18例复发1例，KROUSEⅣ期患者9例复发2例，KROUSEⅣ期1例未见复发。

　　3讨论

　　SNIP是一种黏膜上皮源性良性肿瘤，多为单侧发病，发病原因至今不清，尽管有研究在肿瘤中检出人乳头瘤病毒(HPV)，但尚不能证明与HPV相关，肿瘤生长破坏周围组织，根据肿瘤具有局部侵蚀破坏力，易复发，且有恶变的特点，应属真正的上皮组织边缘性肿瘤或交界性肿瘤[5-6J。SNIP的治疗方法仍是手术，自Waitz和Wigand于1992年首次在鼻内镜下成功切除NIP，鼻内镜技术因其直观微创的优势，在SNIP的手术治疗中得到广泛应用。鼻内镜治疗SNIP手术组相较非内镜组复发率更低，鼻内镜下SNIP的手术治疗效果虽佳，但仍有少部分患者术后复发7-81。从复发病例来看，复发病灶绝大部分仍为首次原发部位，肿瘤切除不彻底是公认的复发主要因素，因此确定肿瘤的根蒂范围和对根蒂部彻底切除及根蒂部附着面黏膜、骨质的处理至关重要。术前行鼻内镜检查、鼻窦CT和MRI检查可初步判断肿瘤来源，随着高分辨率影像学技术的引进开展，尤其MRI可以清楚显示病变的起源部位、生长方向、大小，尤其对鼻内镜难以到达部位(如额窦、蝶窦等)的病变诊断价值更大，对提前计划手术路径及相关手术器械准备等至关重要。

　　两例原发鼻腔再次复发病例，第一次手术为单纯鼻科高速动力系统器械切割，二次手术动力系统切割后根蒂部还予微波或双极电凝烧灼，未见复发。2例原发上颌窦复发病例，第一次手术均采用单纯鼻内镜中鼻道上颌窦自然开口人路，虽经角度镜多次观察及多角度切割器轮换切割，仍有可能残留死角，窥不到肿瘤根蒂部全貌，或因切割器角度问题不能彻底切除肿瘤而导致复发。而随着鼻内镜泪前隐窝人路技术的广泛开展，复发的2例原发上颌窦病例二次手术采用鼻内镜中鼻道径路加泪前隐窝径路，双径路手术，从而直视下清晰暴露上颌窦各壁，尤其内下壁、底前壁的病灶。且操作便利，可彻底切除病灶，切除后可直接电凝或等离子处理根蒂部11-12]。上颌窦复发的2例病例经此处理后鼻内镜复查未见复发。其余上颌窦原发病例采用双径路手术，未见明显复发。

　　对本文特殊病例的思考：患者病灶基底过广，导致手术不易彻底切净，而多次的手术史导致肿瘤广泛种植，终导致鼻窦鼻腔黏膜面广泛生长，有恶性肿瘤生长特点。但多次病理仍为内翻性乳头瘤，或伴不典型增生，没有明确的恶性肿瘤诊断，亦不宜行放疗，因放疗可诱发肿瘤癌变。患者十余年间多次复发仍未癌变说明SNIP癌变率低，总体疗效较好，即使有一定程度复发，大部分仍可通过手术治愈。

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