优质护理干预对降低鼻咽癌患者调强放疗后口腔黏膜反应的影响

　　优质护理干预对降低鼻咽癌患者调强放疗后口腔黏膜反应的影响

　　孟艳丽 高晶晶

　　【摘要】目的：观察优质护理干预对降低鼻咽癌患者调强放疗后口腔黏膜反应的影响。方法：选取2015年3月~ 2017年6月我院行调强放疗的鼻咽癌患者60例为研究对象，采用随机数字表法将其等分为观察组与对照组，对照组在放疗期间行传统放疗，观察组在此基础上给予优质护理干预，对比两组临床疗效及护理干预前后口腔黏膜反应程度;应用恶性肿瘤特异性生命质量测定量表、疼痛数字评分法、自我护理能力量表评价两组生活质量、疼痛度、自我护理能力。结果：给予优质护理干预后，观察组临床治疗激果高于对照组(P<0.05);口腔黏膜反应程度低于对照组(P<0.05);恶性肿瘤特异性生命质量评分、自我护理能力评分均高于对照组(P<0.05)，而疼痛评分较对照组显著降低(P < 0. 05)。结论：优质护理干预有利于降低鼻咽癌患者调强放疗后口腔黏膜反应及疼痛度，明显提高其生活质量及自我护理能力，值得在临床推广应用。

　　【关键词】优质护理干预;鼻咽癌;调强放疗;口腔黏膜反应

     doi:10. 3969/j. issn. 1672 - 9676. 2017. 24. 047

   Effect of high quality nursing intervention on reducing oral mucosal response in patientS With nasopharyngeal carcinoma after intensity modula-ted radiation therapy MENG Yan - li,GAO Jing -jing( Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221000)Abstract Objective: To observe the effect of high quality nursing intervention on reducing oral mucosal response in patients with nasopharyngeal carcinomaafter intensity modulated radiation therapy( IMRT).Methods:To select 60 patients with nasopharyngeal carcinoma who received IMRT in our hospital fromMarch 2015 to March 2017. They were divided into observation group and control group by random number table. The malignant tumor specific quality oflife scale, numerical rating scale,and self - care ability scale were used to evaluate the quality of life;ipain and self - care ability of the two groups. Results:After giving the high quality nursing intervention, the effect of clinical treatment in the observation. 8roup was higher than that in the control group(P <0.05). The degree of oral mucosa reaction was lower than that of control group(P<0.05). The scores of malignant tumor specific quality of life scale and self- care ability were higher than those of control group(P<0.05) ,but the scores of NRS were significantly lower than those of control group(P<0.05).

　　Conclusion: High quality nursing intervention could reduce the oral mucosa reaction and pain of nasopharyngeal carcinoma patients after IMRT, improvetheir quality of life and self - care ability, and it was worthy of clinical application.

　　Key words High quality nursing intervention; Nasopharyngeal carcinoma; Intensity modulated radiation therapy; Oral mucosal response

　　鼻咽癌为临床常见恶性肿瘤，放疗在鼻咽癌治疗中的地位毋庸置疑，随着目前放疗技术不断进步与发展，鼻咽癌患者生存率得到较大程度提高，虽然放疗可有效控制并抑制肿瘤细胞增殖，防止其扩散、转移，但同时也会带来一系列不良反应，若能及时发现并配合优质护理干预，可减轻患者痛苦，提升其生活质量。口腔黏膜反应是鼻咽癌患者放疗过程中较常见不良反应，原因在于唾液腺及腮腺均在放疗照射范围内，放疗后不可避免地损伤口腔黏膜组织，口腔内腺体分泌减少，口腔自洁作用降低，使细菌、真菌在损伤黏膜上定植风险增加，从而引发口腔黏膜炎，严重影响患者进食，甚至放弃治疗，而目前对鼻咽癌调强放疗后缺乏疗效确切的治疗方法，护理仍以常规方案为主，因此，探讨优质护理干预措施有重要意义。本文选取2015年3月。2017年6月我院行调强放疗的鼻咽癌患者60例为研究对象，探讨优质护理干预对鼻咽癌调强放疗后口腔黏膜反应的影响，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 -般资料本组60例，均符合鼻咽癌诊断标准。纳入标准：(1)白细胞计数≥4×l09/L，中性粒细胞≥2.0×l09/L，血小板≥100×i09/L，经病理确诊为鼻咽癌;(2)根据临床检查、鼻腔、鼻咽部与颈部CT或MRI确定肿瘤侵犯范围，并行调强放疗治疗。(3)，放疗前口腔内环境良好，无口腔溃疡或口腔内置管，吞咽功能正常，知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)重大疾患、意识障碍者、吞咽功能障碍及张口困难者。(2)合并全身性感染或严重心、肝、肾功能障碍者。(3)有调强放疗禁忌证、无法与医师正常沟通或已存在远处转移者。采用随机数表法将其等分为观察组与对照组，观察组中男16例，女14例;年龄24—65岁，平均(44. 10±1.14)岁;临床分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期6例;原发部位：鼻咽27例，鼻腔3例。对照组中“男17例，女13例;年龄24~ 65岁，平均( 44. 12±1.13)岁;临床分期Ⅲ期23例，Ⅳ期7例;原发部位：鼻咽26例，鼻腔4例。两组性别、年龄、临床分期、肿瘤原发部位等方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1 调强放疗方法均依据中国鼻咽癌临床分期工作委员会制定的《2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》标准进行调强放疗治疗：患者取仰卧位，以热塑膜固定头肩部，应多层螺旋CT模拟定位机自从颅顶扫描至锁骨下2～3 cm，层厚2 mm，逐层勾画靶区体积，以6 MV X射线照射，肿瘤靶区剂量为69.9~72.6 Gy，高危区59.4—66.0 Gy，预防照射区50 ~56 Gy，均2Gy/次，连续治疗6周。

　　1.2.2 口腔黏膜反应分级分级标准依据美国急性放射损伤分级标准进行评定，0级：口腔黏膜无变化;I级：充血伴轻度疼痛，不影响进食;Ⅱ级：见片状黏膜炎，有炎性分泌物或中度疼痛，进半流质饮食;Ⅲ级：融合的纤维性黏膜炎可伴重度疼痛，仅能进食流食;Ⅳ级：溃疡出血，伴坏死、剧烈疼痛，无法进食。

　　1.2.3 护理干预措施放疗期间对照组实施放疗科常规护理，包括：入院宣教、常规用药指导、遵医嘱抗感染、定期检查口腔黏膜、按规定漱口等。观察组在对照组基础上给予优质护理干预：(1)健康宣教。放疗前3天采用健康讲座、多媒体演示等方法进行耐心细致地健康宣教，示范并组织病友相互交流，使其正确认识口腔黏膜反应，并掌握皮肤护理方法。(2)防护指导。放疗前3天指导患者及家属尽快掌握口腔护理技能，进食前后及睡前以合适漱口液含漱1~2.mm，清除口腔内食物残渣以保持口腔清洁，并练习舌的卷动、前伸、后缩等。(3)放疗后饮食干预。建议患者放疗前不宜饱食，以免引起放射性呕吐，放疗后建议多摄入高热量、高蛋白、高维生素食物，尤其是口腔黏膜反应严重出现口腔疼痛者则遵医嘱给予利多卡因含漱水含漱。(4)放疗后口腔黏膜护理。每天-对口腔黏膜情况进行评估，若出现2级以上放射性口腔黏膜炎，则将口腔pH值作为依据，以合适漱口液漱口，对口腔黏膜反应分级Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者采用碳酸氢钠漱口;I级采用多贝氏漱口液。依据分级严重程度每增加一级则漱口时间延长2 min，并依据分级严重程度在治疗前口腔护理基础上增加漱口频率，如口腔黏膜反应分级I级：2次/d，每次2 min;Ⅱ级：漱口3次/d，每次4 min;Ⅲ级：漱口4次/d，每次6 min;Ⅳ级：漱口4次/d，每次7 mm;同时叮嘱家属若患者出现吞咽困难、口腔剧烈疼痛时应及时向医师如实告知，并给予口服止痛剂，以表面麻醉剂漱口，必要时适当给予雾化吸入治疗。(5)心理干预。向患者介绍放疗可能发生的不良反应及口腔黏膜炎发生原因，为其提供舒适康复环境及心灵鼓励与帮助，增进沟通，避免患者发生口腔黏膜不良反应时出现焦虑抑郁情绪。当患者出现口腔黏膜反应时嘱其养成良好生活习惯，调整心态、充分休息、劳逸结合，并通过运动锻炼等方式提高身体免疫力。对口腔黏膜分级Ⅲ级、Ⅳ级者要更加注意增进沟通，并合理安排运动量。均干预3周。

　　1.3观察指标 (1)对比两组临床疗效。主要评价护理干预对口腔黏膜的效果，显效：无咽痛，口腔黏膜感染程度较轻，轻度充血及水肿，可正常进食;有效：咽痛及口腔黏膜感染，有充血及水肿，但可进食流质食物;无效：咽痛剧烈，口腔黏膜感染严重，且只能进食流质或半流质食物，严重充血与水肿，伴糜烂或白膜反应。(2)观察两组护理前后口腔黏膜反应程度。(3)应用恶性肿瘤特异性生命质量测定量表、疼痛数字评分法、自我护理能力量表评价两组生活质量、疼痛度、自我护理能力。恶性肿瘤特异性生命质量测定量表包括生理功能、心理精神、社会关系、治疗四个维度，满分100分，得分越高，生活质量越好;疼痛数字评分法量表满分0 N10分，得分越高疼痛越严重;自我护理能力量表含自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平四方面，共43个条目，总分O～172分，得分越高说明自护能力越强。

　　1.4统计学处理采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用重复测量设计的方差分析，等级资料采用两独立样本的Wilc-oxon秩和检验。检验水准d=0.05。

　　2结果

　　2.1两组患者临床疗效比较(表1)

　　表1 两组患者临床疗效比较(例

　　2.2两组患者护理前后口腔黏膜反应程度比较(表2)

　　表2两组患者护理前后口腔黏膜反应程度比较

　　2.3两组患者护理前后恶性肿瘤特异性生命质量、疼痛、自我护理能力评分比较(表3)

　　注：两组患者护理前后恶性肿瘤特异性生命质量、疼痛、自我护理能力评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P <0. 05

　　3讨论

　　鼻咽癌发生于鼻黏膜上皮细胞，是严重威胁人类健康的头颈部肿瘤，因该病多为低分化鳞癌，恶性程度高，因此放化疗是目前首选治疗方法。放疗可杀死或破坏癌细胞，抑制细胞生长繁殖，其中调强放疗可满足肿瘤治疗需要，大限度降低肿瘤周围正常组织放射性损伤。正常人口腔寄居多种细菌，菌群之间相互制约并维持口腔动态平衡，因而不论采用何种方式，放疗在杀伤肿瘤细胞同时，均不可避免损伤正常组织，损伤黏膜屏障，为真菌生长繁殖提供条件，而唾液腺损伤后唾液分泌会减少，口腔pH值降低，口腔酸性环境易引起口腔黏膜病变，继而影响抗肿瘤整体疗效。

　　有研究发现，认知干预可显著改善鼻咽癌调强放疗患者口腔黏膜炎状况，促进口腔黏膜愈合，提高患者生活质量，因此提高鼻咽癌调强放疗患者认知水平是护理质量提升关键。口腔黏膜炎不仅由放射线对口腔黏膜上皮细胞直接损伤所致，患者身心不适导致进食、进水减少及不良口腔卫生习惯、不正确刷牙等也是加重口腔黏膜损伤的重要原因，此外心理健康亦是重要因素，因此可针对这些情况给予优质护理干预，以延缓口腔黏膜组织反应发生发展，改善预后。程平等的分析结果显示优质护理干预后治疗组口腔黏膜反应发生率低于对照组，且治疗组在干预期间贫血、血小板减少、食欲下降等不良反应发生率较对照组下降。本研究结果显示观察组接受优质护理干预后口腔黏膜反应程度明显低于对照组，观察组护理后口腔黏膜反应程度分级由护理前的0级20例、I级4例、Ⅱ级3例、Ⅲ级2例、Ⅳ级1例，下降至0级27例、I级1例、Ⅱ级2例、Ⅲ级0例、Ⅳ级0例，患者口腔黏膜反应明显减轻，这与上述研究结果相近。因而在调强放疗期间采用优质护理干预，可明显减轻鼻咽癌患者口腔黏膜损伤。通过从健康宣教、生活指导、心理指导等方面进行干预，使患者更坚定口腔黏膜改变意愿，提高自信心。在生活质量、疼痛度及自我护理能力方面，成涛等11]的研究结果显示观察组干预后疼痛视觉模拟评分( VAS)明显低于对照组。沈慧[12]应用Orem自护理论对鼻咽癌放化疗患者进行口腔黏膜炎防治干预，结果显示观察组干预后自我护理能力总分、护理技能、护理责任感、自我概念、知识水平等评分均较对照组高。

　　本研究结果显示观察组干预后恶性肿瘤特异性生命质量评分、自我护理能力评分明显高于对照组，观察组疼痛评分明显低于对照组，这与上述报道结果基本一致。因而采用优质护理干预可明显降低鼻咽癌调强放疗患者疼痛度，提高生活质量水平及自我护理能力，在护理中强调口腔自洁作用同时，指导家属对患者进行监督，在放疗前后给予不同干预措施，大程度减轻放疗所致口腔黏膜损伤，使护理质量得以提升。

　　综上所述，优质护理干预可明显减轻鼻咽癌患者调强放疗所致的口腔黏膜反应，降低疼痛度，有利于提高其生活质量水平及自我护理能力，值得在临床推广应用。

　　参考文献

　　[1] 娄繁，杨锫，张荣，等.局部复发鼻咽癌再程调强放疗的临床疗效和预后研究[J].医学临床研究，2015，32( 10)：2010 - 2013.

　　[2] 葛艳明，张芹.探讨38例鼻咽癌患者接受低量紫杉醇同期化疗配合调强放疗的护理干预对策[J].中国妇幼健康研究，2016，27(2)：350 -350.

　　[3] 陈小萍，刘春梅，张筑，等，整体护理对预防鼻咽癌放射治疗 患者口腔黏膜炎的效果评价[J].成都医学院学报，2015，10(1)：120 -122.

　　[4]龚倩，谌赞，符一岚，等，临床药师干预对鼻咽癌同步放化疗期间口腔黏膜炎患者抗菌药物使用的影响[J].湖南师范大 学学报(医学版)，2015，12 (1)：16 - 19.

　　[5] 张丽萍，贾勇士，李强.鼻咽癌患者调强放疗与常规放疗的临床对比观察[J].中华全科医学，2017，15 (1)：63 - 65.

　　[6] 瞿燕平，金燕.中医综合护理干预对鼻咽癌放疗患者口咽部真菌感染的效果观察[J].西部中医药，2016，29( 10)：123 -125.

　　[7]廖金莲，鼻咽癌患者放射性口腔炎防治进展[J].护理实践与研 究，2017，14(9)：30 -32.

　　[8] 梁英林.对鼻咽癌调强放射治疗发生口腔黏膜炎患者实施认知 护理干预的效果[J].护理实践与研究，2017，14( 11)：80 - 81.

　　[9] 孙孝君.早期护理干预对减轻鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的效果观察[J].浙江医学，2017，39(8)：655 - 657

　　[10]程平，易珑，陈艳，等，优质护理干预对降低鼻咽癌调强 放疗后口腔黏膜反应的影响[J].现代肿瘤医学，2015，23(22)： 3236 - 3239.

　　[11]成涛，张红.护理干预在缓解鼻咽癌患者放疗致口腔黏膜反应的应用[J].基因组学与应用生物学，2017，36 (2)：516 -519.

　　[12]沈慧，杨丽，沈丽，等.Orem自护理论在鼻咽癌放化疗患者口腔黏膜炎防治中的应用[J].广西医学，2016，38( 12)：1784- 1786.