先天性心脏病介入治疗的新技术进展研究

　　先天性心脏病介入治疗的新技术进展研究

　　何国欢

　　【摘要】先天性心脏病是一种常见的先天性畸形，其发病率较高，大部分患者的循环功能均受到影响，需接受治疗。介入治疗是先天性心脏病的主要治疗手段，随着介入治疗技术的进步和材料的完善，介入治疗在先天性心脏病中得到了进一步的发展。本文主要针对先天性心脏病介入治疗新技术的进展进行阐述和分析，以更全面、更深入地认识先天性心脏病介入治疗。

　　【关键词】先天性心脏病; 介入治疗; 新技术; 进展

　　doi:1 0.1 4033/j.cnki.cfmr.201 8.22.092 文献标识码A 文章编号1674-6805(2018)22-0186-03

　　先天性心脏病是一种常见的出生缺陷，主要是指胎儿心脏发育畸形，其种类较多，临床表现各不相同，主要取决于其畸形复杂程度和大小，症状轻者可能终身无症状，严重者则会在出生时出现缺氧、休克，甚至导致夭折。少部分的先天性心脏病儿童在5岁前会自愈，还有少部分的患者其心脏畸形程度较轻微，对其循环功能的影响极小，无明显症状，但大部分的先天性心脏病患者伴有严重的症状，如口唇青紫、生长发育缓慢等，其症状还会出现进展性加重，是导致5岁以下儿童死亡的主要原因，故临床上需对先天性心脏病患儿进行及时、有效治疗l4-5]。介入治疗是现阶段临床上治疗先天性心脏病的主要手段，主要是通过球囊扩张对血管及瓣膜狭窄予以解除，或是通过记忆金属材质的封堵器对心脏结构缺损予以封堵，可有效改善心脏循环功能，且随着当前介入治疗技术的不断发展和进步，加上封堵器材料和工艺的不断完善，介入治疗在国内外先天性心脏病治疗中的发展较快速，可有效规避开胸手术风险，减轻手术创伤，且其恢复速度较快，可在一定程度上替代外科开胸手术治疗[6-8]。先天性心脏病的介入治疗历史自1966年首例先天性心脏病患者接受介入治疗以来，已有50余年历史，在这50年里，新型的介入治疗技术和装置不断被运用于治疗先天性心脏病，为先天性心脏病的介入治疗打开了更广阔的应用前景。本文主要是针对先天性心脏病的两种常用手段及几种新型介入治疗技术进行综述。

　　1 经皮球囊主动脉瓣成形术

　　经皮球囊主动脉瓣成形术是治疗先天性主动脉瓣狭窄或关闭不全的主要介入治疗手段，适用于治疗跨瓣压差超过50 mm Hg的主动脉瓣关闭不全者、主动脉瓣狭窄而不适合行外科手术者。经皮球囊主动脉瓣成形术的操作步骤为：选择穿刺股动脉作为手术路径，穿刺股动脉后置人左心导管，测量跨主动脉瓣压差，对左心室进行造影，测量主动脉瓣环，选择直径为主动脉瓣环90%—1000'/0的球囊沿着钢丝置入主动脉瓣膜位置，充盈球囊，直至主动脉瓣狭窄腰消失。

　　经皮球囊主动脉瓣成形术可促使主动脉瓣膜联合部发生粘连的瓣膜组织充分分离，还可促使僵硬而无法活动的主动脉瓣尖充分展开，使主动脉瓣环扩大，进而扩张瓣周结构，解除主动脉瓣狭窄或关闭不全情况，有利于减轻左心室负荷，提高左心室功能，恢复心肌灌注。但在术后，由于瓣周结构具有弹性，在扩张后可能会发生弹性回缩，故需要预防主动脉瓣再狭窄的发生，同时，还应注意尽可能减轻婴儿期股动脉损伤。

　　2经皮球囊肺动脉瓣成形术

　　经皮球囊肺动脉瓣成形术首次报道于1982年，主要用于治疗先天性肺动脉瓣狭窄，自1986年引进我国后逐渐成为治疗单纯先天性肺动脉瓣狭窄的首选方法，该治疗机制主要是利用球囊内加压产生张力，促使肺动脉瓣狭窄处发生撕裂，达到解除肺动脉瓣狭窄的目的，主要适用于典型的先天性肺动脉瓣狭窄、瓣膜发育不良型肺动脉瓣狭窄、室间隔完整型肺动脉闭锁等。

　　经皮球囊肺动脉瓣成形术操作步骤为：经右心导管、右心室造影，明确肺动脉瓣狭窄程度，测量肺动脉瓣环大小，再经股静脉导管置人导丝，深入至左下肺动脉，选择直径超过肺动脉瓣环20%～40u/o的球囊置人肺动脉瓣狭窄处，采用稀释的造影剂对球囊进行扩张。

　　经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗后，如患者肺动脉压力差不足25 mm Hg，则一般可得良好预后。术后部分患者可能会出现漏斗部反应性狭窄，可给予患者心得安口服，同时，还应注意监测患者血压、心率。

　　3 Amplatzer封堵器

　　Amplatzer封堵器是一种用于房间隔缺损的封堵器，其采用镍钛合金网编织而成，结构为自膨性双盘结构，双盘之间连接一个短的腰部结构，腰部直径即房间隔缺损的大小，而为了增强其封堵作用，双盘和腰部结构均采用三层聚酯棉填充，在装置到位后，以封堵器网状支架作为基础，可利用其封堵作用和聚酯棉诱导的凝血效应来实现对房间隔缺损的封堵。

　　Amplatzer封堵器的适应证主要为：(1)继发性孔型房间隔缺损;(2)房间隔缺损至今不超过30 mm; (3)右心室扩大，且右心室容量负荷增加;(4)左向右分流;(5)房间隔缺损边缘至冠状窦、右上叶肺静脉、房室瓣的距离达到5 mm;(6)无其他需行外科手术的心脏畸形。

　　Amplatzer封堵器治疗方法具体步骤如下：行局部麻醉，经皮股静脉穿刺，常规留置右心导管，根据超声心动图测量的房间隔缺损直接选择大小合适的Amplatzer封堵器，封堵器腰部直径需超过房间隔缺损1～2 mm，如主动脉侧边缘缺损，则封堵器腰部直径至少需超过房间隔缺损4 mm，将Amplatzer封堵器经有心导管送人至左心上肺静脉，再植入导丝，将长鞘送入左上肺静脉，在长鞘内推送Amplatzer封堵器，在超声心动图透视下，于左心房内释放Amplatzer封堵器的左侧盘，再贴近房间隔，释放右侧盘，超声心动图透视下确认其位置良好后则释放封堵器。

　　自Amplatzer封堵器问世后，由于该封堵器具有白膨性、可回收性、再定位功能，加上其操作简便，递送和残留分流率较低，使该封堵器在先天性心脏病经皮导管介入封堵术中应用广泛。但由于Amplatzer封堵器主要由镍钛合金材料制成，植入患者体内后需终身携带，可能会引起部分并发症，如金属过敏、瓣膜开放活动性穿孑L、一过性心律失常等。

　　近年来，临床上针对镍钛合金制成的Amplatzer封堵器的局限性，研发出采用生物可降解型材料制成的Amplatzer封堵器，该封堵器主要由高分子聚合物、聚合织物等作为原材料制成，植入人体后，在组织液、细胞、生物酶的共同作用下，该封堵器的材料会在患者机体内发生降解，分解成人体可吸收的小分子物质，进人人体代谢系统，还可诱导人体特定细胞的生长，逐渐融合为人体自身组织。当前，国内外关于生物可降解型Amplatzer封堵器的研发具有一定的进展，在动物实验中采用该种封堵器后显示成功，但该种新型的Amplatzer封堵器尚局限于动物模型构建中，尚未投入临床试验和应用。

　　4肺血管支架

　　肺血管支架主要适用于部分复杂的先天性心脏病合并肺动脉分支狭窄，传统的外科手术治疗复杂先天性心脏病合并肺动脉分支狭窄对肺动脉远端狭窄的纠正效果欠佳，术后易m现再次狭窄。20世纪80年代，国外有学者尝试采用球囊血管扩张术对先天性心脏病合并肺动脉分支狭窄进行治疗，术后由于血管具有弹性回收作用，仍易发生再狭窄。

　　此后，有学者提出“肺血管支架植入”这一概念，即在狭窄的肺动脉分支植入肺血管支架，该种设想在概念提l叶J阶段受到硬件设施和技术水平的限制而效果欠佳，而在之后肺血管支架植入术开展早期阶段，也没有专门用于先天性心脏病合并肺动脉分支狭窄的支架，主要采用肝胆支架、髂血管支架进行植入，存在一定的缺陷。

　　近年来，临床上关于先天性心脏病合并肺动脉分支狭窄的肺血管支架植入术材料方面得到了显著的进展，许多适用于先天性心脏病患者的肺血管支架逐渐问世，如专门为先天性心脏病合并肺动脉分支狭窄患者设计的CP肺血管支架。相比于传统的肺血管支架，CP肺血管支架具有更大的膨胀直径，其膨胀直径范围为8～24 mm.可确保儿童年龄增长至成年阶段后肺血管支架可膨胀到成人血管支架，同时，CP肺血管支架的长度选择范围较大，置人肺动脉分支后的轴向缩短率较低，可减少肺血管支架植入数量，且该支架具有良好的可塑性，可对边缘予以钝化处理，有利于减轻支架植入后对患者血管的损伤”。

　　此外，随着新金属材料的出现和制作工艺的改良，临床上逐渐将目光聚焦于生物可吸收材料肺血管支架的研发上，当前已研发出可降解镁支架，在国外多个心血管研究中心投入到试验中，但该类肺血管支架植入后的远期再狭窄问题仍然相对棘手，临床上还应继续深入研究。

　　5 内外科镶嵌治疗

　　内外科镶嵌治疗是近年来先天性心脏病介入治疗中的一种新型治疗手段，主要是指由外科手术医师与介入治疗医师相互配合，在外科开胸手术前后或手术中同时对患者进行介入治疗，可有效降低外科手术难度和风险，缩短体外循环时间，保证外壳手术的顺利完成lI4-161。临床上一致认为，介入治疗技术与外科开胸手术相结合，根据患者情况选择佳的治疗方案，这已经成为今后复杂先天性心脏病治疗的主要趋势和发展方向。

　　现阶段，内外科镶嵌治疗主要适用于2种先天性心脏病患者中，一种是单独采用介入治疗手段或外科开胸手段无法达到理想治疗效果的先天性心脏病患者，一种是单独采用介入治疗手段或外科开胸手段治疗的风险较高的先天性心脏病患者[17-18]。

　　临床上根据内外科镶嵌治疗中内科、外科治疗的先后顺序，又可将内外科镶嵌治疗分为术前镶嵌、术中镶嵌、术后镶嵌，即分别对应外科开胸手术前、手术中、手术后对先天性心脏病患者进行介入治疗”。其中，术前镶嵌主要包括体肺动脉侧支血管封堵术、心脏间隔造口交通术，可有效降低分裂体肺动脉侧支的难度，减轻手术创伤，有利于简化手术操作，缩短手术时间，保证手术的顺利完成;术中镶嵌主要包括肺动脉分支狭窄支架植入术和肌部室缺损封堵术，可解除外科开胸手术需建立体外循环这一问题，也可减少术后并发症‘23-25];术后镶嵌主要是指残余梗阻球囊扩张术、残余分流封堵术，可减轻手术创伤和风险，为术后二次手术创造机会。

　　6结语与展望

　　经皮球囊主动脉瓣成形术、经皮球囊肺动脉瓣成形术是先天性心脏病的两种常用介入治疗手段，随着介入治疗技术的不断发展和新型材料的不断研发，先天性心脏病的介入治疗也逐渐趋于成熟。对于以往已经应用相对广泛和成熟的Amplatzer封堵器封堵术，临床上一直在致力于开发新型的封堵装置，旨在更好地减少封堵器植入后的并发症，而关于生物可降解型材料制成的封堵器也必将在先天性心脏病患者行Amplatzer封堵器封堵术中大有建树。对于应用相对不够成熟的肺血管支架植入术，临床上关于肺血管支架新材料的研发从未停止。对于应用越来越广泛且逐渐成为先天性心脏病介入治疗主要发展方向的内外科镶嵌治疗，这种新的合作理念将会使得复杂先天性心脏病患者得到更加个性化的治疗，必将为先天性心脏病的介入治疗揭开新的篇章。

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