肛门疾病术后镇痛的研究进展

　　肛门疾病术后镇痛的研究进展

　　谭琼峰吴相柏

　　【摘要】本文通过文献复习，对肛门疾病术后镇痛的研究进展进行归纳，加深对肛门疾病术后镇痛的国内外研究的理解。通过文献检索，目前国内外常见的镇痛方式分为西医镇痛和中医镇痛，而西医镇痛常见的方式为长效止痛剂镇痛、连续逆行骶管麻醉镇痛、镇痛泵镇痛、平衡镇痛、超前镇痛;中医常见的镇痛方式为中药熏洗镇痛和穴位镇痛。

　　【关键词】肝门疾病; 术后镇痛; 药物镇痛; 中医镇痛

　　doi: 10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.087 文献标识码A 文章编号1674-6805(2018)23-0181-03

　　肛门疾病是一种发病率极高的肛肠科疾病，并多行手术治疗，术后伤口多开放暴露，加之肛周神经末梢丰富，因此，术后患者会产生剧烈疼痛。患者的年龄、性别、健康状况、精神状态、对痛觉的耐受能力等对术后疼痛也有很大影响‘”。随着医学的发展进步，肛门疾病术后疼痛相关认识更为深刻，其镇痛方式也更加多样，本文通过文献复习，对肛门疾病术后镇痛的研究进展进行归纳，加深对肛门疾病术后镇痛的国内外研究的理解。

　　1西医镇痛进展

　　1.1药物镇痛

　　药物镇痛是肛门术后早简便的镇痛方式，既可以单独给药，也可以联合给药，给药途径主要为口服、肌肉注射、静脉注射、塞肛等。镇痛药物主要分为阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药;阿片类镇痛药物主要包括阿片生物碱类镇痛(如吗啡、’可待因、罂粟碱等)及人工合成类镇痛药(如哌替啶、芬太尼、曲马多、布桂嗪、美沙酮等)，其作用机制是通过激动阿片受体来增强内源性抗疼痛系统的功能，具备较强的镇痛作用，能够及时缓解疼痛，可用于中重度疼痛的镇痛，‘但绝大多数阿片类镇痛药物有成瘾、耐药、呼吸抑制、胃肠道反应、过度镇静等不良反应，因此在临床的使用中受到限制;非阿片类镇痛药物主要就是临床常用非甾体类抗炎药物(如双氯芬酸钠、扑热息痛、萘普生、芬必得、水杨酸等)，此类镇痛药物在临床使用中镇痛作用相对较弱，故多用于轻中度疼痛的镇痛，当镇痛效果不明显时，常联合使用阿片类药物。

　　1.2长效止痛剂镇痛

　　局部注射长效镇痛剂是目前用于肛门术后镇痛常用的方法之一，目前常用的配方主要是亚甲蓝制剂，主要有：(1)单纯的亚甲蓝溶液;(2)复方亚甲蓝合剂;(3)利多卡因复合布蓝合剂;(4)美曲合剂;(5)地佐辛复合复方亚甲蓝。作用机制：亚甲蓝作为临床上亚硝酸盐、氰化物中毒的抢救用药，因其具备较强的神经组织亲和力，在局部注射后可引起注射部位神经末梢髓质发生可逆性损害，使神经麻痹从而可以达到镇痛的效果，而髓质的修复需要20～30 d，而肛门病术后的恢复时间在2～4周，所以局部浸润注射亚甲蓝能够起到长效镇痛的作用;但亚甲蓝对神经末梢的损害会产生灼烧样剧痛，时间可持续3～7 h，故注射亚压蓝后需要经过3—7 h的潜伏期才会起到镇痛的作用”1。由于亚甲蓝注射后潜伏期的存在，此间会剧烈疼痛，故亚甲蓝复方制剂中加入了局麻药利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，利多卡因具有穿透性强和弥漫迅速的特性，起效快，常可维持止痛1～3 h，布比卡因或罗哌卡因的穿透性与弥漫性差，起效慢，但却能够维持止痛3—6 h，所以联合使用二者可以达到在潜伏期镇痛的目的。曲安奈德是糖皮质激素制剂，局部浸润注射可发挥其抗炎、收缩血管及抗瘙痒的作用，与亚甲蓝制剂合用可以起到减轻水肿，减少出血，达到辅助镇痛的效果。注射方法：手术结束时将配好的长效止痛剂用细长针头于创缘周围、手术创面下及结扎的基底部点状浸润注射皮下及肌层，避免皮桥下注射药物以防皮桥水肿坏死，药物注射剂量可视创面大小及病变的严重程度决定，以创面及创缘周围组织被药物浸润呈淡蓝色为度，注射完毕后揉按注射部位使药物能够均匀扩散到创面周围。黄卫国‘“观察不同浓度复方亚甲蓝合剂在肛门术后镇痛的效果及安全性的研究中，随机将427例患者分为低浓度组和高浓度组，低浓度组为0.08a/0的亚甲蓝制剂，高浓度组为0.3 010的亚甲蓝制剂，观察发现两组在止痛效果上无显著性差异，但在近期和远期不良反应上低浓度组明显低于高浓度组，杨进山等”在研究不同浓度亚甲蓝制剂对痔术后患者镇痛效果的观察中发现从疗效和安全性相比，低浓度(0.10/0)亚甲蓝制剂优于高浓度(0.2%)的亚甲蓝制剂，因亚甲蓝局部浸润注射会损害神经末梢的髓质，若用量不当会使感觉减退、稀便溢出肛门，甚至会引起肛周皮肤产生局部坏死，故在临床上应选择使用低的有效浓度。池进有等[41在研究复方亚甲蓝合剂与单纯亚甲蓝溶液用于肛门术后镇痛的效果比较中发现复方亚甲蓝能够明显缓解肛门病患者术后疼痛，且疗效明显强于单纯的亚甲蓝溶液，并不会增加恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等不良反应的发生率。郑培臣在比较研究布蓝合剂与布蓝合剂加利多卡因用于肛门病术后镇痛发现，利多卡因联合布蓝合剂组在肛门病术后亚甲蓝潜伏期的止痛效果明显强于布蓝合剂组。董立相陋在研究美曲合剂与布蓝合剂局部浸润注射用于肛门瘙痒症的疗效分析中得出，美曲合剂治疗肛门瘙痒症的效果明显强于布蓝合剂，因此在伴有肛门瘙痒症的肛门病术后镇痛可选用美曲合剂。杜海鹏等盯1在地佐辛复合复方亚甲蓝与复方亚甲蓝局部浸润注射用于肛门病术后镇痛的疗效比较中发现地佐辛复合复方亚甲蓝用于肛门术后的镇痛效果优于复方亚甲蓝组，且减少了术后尿潴留的发生。

　　1.3连续逆行骶管麻醉镇痛

　　肛门疾病手术的麻醉方式多样，包括局麻、骶管麻醉、腰麻、连续硬膜外麻醉，必要时也会采取全麻(如脊椎畸形、中枢神经系统疾病等)，这里说的连续逆行骶管麻醉既可以用于术中麻醉，也可以用于术后镇痛。唐宏伟等在观察连续逆行骶管麻醉在肛门病术后的镇痛效果时得出，连续逆行骶管麻醉在肛门病术后能够对手术损伤引起的疼痛进行镇痛，还能解除排便、换药刺激引起的肛门括约肌痉挛及份口刺激引起的疼痛，镇痛效果肯定，并且对呼吸循环干扰小，不增加并发症发生的风险。

　　1.4镇痛泵镇痛

　　镇痛泵作为一种有效的镇痛方式，因为其可以个体化的根据患者的疼痛体验而持续泵人低的有效剂量，维持患者具有镇痛的效果血药浓度，达到持续镇痛的目的，其起效快、镇痛效果佳、能长时间维持而广泛应用于各种手术的术后镇痛，因此肛门手术后也不例外。朱怀宇等一1在观察自控镇痛泵用于肛门术后镇痛的疗效中发现镇痛泵持续泵人小有效剂量的镇痛药物，安全有效，能够达到持续镇痛的目的，因为其可以持续低有效剂量的给药，使得血药浓度处在一个相对稳定的水平，与单次给予止痛药相比，避免了镇痛持续时间短需要多次给药，同时避免了血药浓度过高所产生的风险，并且没有增加术后尿潴留等不良反应的发生率。

　　1.5平衡镇痛

　　平衡镇痛就是指把不同作用机制、作用靶点的镇痛药物联合使用并且通过不同的部位(如口服、塞肛、局部注射等)给药从而达到减轻疼痛目的，并且同时能够减轻不良反应的发生，联合应用的药物主要包括局麻药、非甾体消炎药、阿片类药物等，故又称为多模式互补镇痛”。邹德龄等””在研究平衡镇痛法用于肛肠术后镇痛的临床应用中得出，平衡镇痛法通过不同阶段、不同给药途经、联合多种镇痛药物明显缓解了肛门病患者的术后疼痛，达到了术后有效镇痛的目的，并且安全可靠。胡捷等“习在比较观察术后自控镇痛与平衡镇痛方法用于肛门病术后镇痛效果研究中发现，平衡镇痛方法用于术后镇痛在术后疼痛的程度、持续的时间，与自控镇痛组方法相当，但平衡镇痛法由于使用的是非中枢性镇痛剂，与自控镇痛组的中枢性镇痛剂相比，术后尿潴留发生率明显低于自控镇痛组，得出了平衡镇痛法在肛门病术后能够有效镇痛，并且减少了术后并发症的发生。

　　1.6超前镇痛

　　超前镇痛早由Crile在20世纪初期提出，是指在中枢接收到痛觉传人之前就给予镇痛干预，从而阻止因外周机械损伤产生的疼痛感受冲动向中枢传递，使疼痛感受降低到产生中枢敏化的阈值以下，它不仅仅只在手术切皮之前给予镇痛药物，而是在术前、术中和术后给予镇痛措施，从而持续抑制损伤性疼痛刺激地向中枢传导，将疼痛刺激降低到至人体疼痛感受的阈值以下”列。简言之就是在疼痛还未发生时就给予预防性镇痛处理，而不是有了疼痛才给镇痛药。具体方法：(1)非甾体消炎药。其通过抑制外周环氧化酶的活性，使得前列腺素合成减少而起到镇痛的作用。(2)局部浸润及区域神经阻滞。通过局部神经阻滞来抑制损伤性疼痛刺激传人神经中枢达到抑制中枢敏化的目的。(3)阿片类药物。其可与神经中枢内的阿片受体结合，抑制突触递质释放，且能使突触后膜产生超极化，从而阻止疼痛刺激兴奋传人到神级中枢，达到镇痛目的。(4)联合给药。既多种给药途径，多种药物，利用其各自的优势，在术前、术中、术后不同时间段给药，达到佳的镇痛效果。徐伟等”将塞来昔布于术前口服用于痔疮手术的超前镇痛，得出塞来昔布用于超前镇痛可以降低患者外周环氧化酶的水平达到减轻术后镇痛的作用。孙志忠等”习在研究观察痔疮术后超前镇痛(术后有计划的给予镇痛药物)的临床效果时得出，痔疮术后超前镇痛能够明显减轻患者术后疼痛，临床效果明显，具有很好的临床应用价值。合理有效的超前镇痛能够减轻患者术后疼痛，值得临床推广和进一步研究，使之规范、安全、有效的用于临床。

　　2中医镇痛进展

　　西医讲述的术后疼痛是由各种刺激产生的致痛因子及疼痛感受器的中枢敏化和外周敏化所造成，而中医理论则讲“不通则痛”，认为肛门病术后疼痛是因为手术刺激或结扎损伤筋脉所致，造成了局部经气的阻隔，导致气机运行不畅，气血停滞淤积，经络不通畅而导致术后肛门局部的疼痛，而术后肛门括约肌的痉挛会加重气滞血瘀，所以中医治疗肛门术后疼痛在于缓解肛门括约肌痉挛，以解除局部的气滞血瘀状态，使气血通畅运行，达到通则不痛的目的。中药的用法包括口服、栓剂塞肛、膏剂外擦、熏洗等，常用的两种镇痛方法如下。

　　2.1 中药熏洗镇痛

　　肛门病术后因气血运行不畅，局部血液及淋巴回流受阻，导致局部疼痛及组织水肿，术后使用中药坐浴熏洗，使药物及物理热直接作用于患处，能够有效改善局部的血液循环及淋巴循环，通畅经络，有效缓解括约肌的痉挛，促使水肿吸收，达到镇痛的目的。程朝军等观察中药熏洗治疗肛肠病术后疼痛的疗效，对照组手术后予镇痛泵镇痛和常规抗感染治疗，观察组在手术后予镇痛泵镇痛和常规抗感染治疗的基础上加用中药坐浴熏洗，比较观察两组患者的术后镇痛效果及其术后2年的复发率，观察组术后镇痛的有效率明显高于对照组，术后2年的复发率明显低于对照组，结论是中药坐浴熏洗用于肛肠病术后镇痛有确切疗效，能够明显减少2年复发率，值得临床上推广使用。

　　2.2穴位镇痛

　　肛门病术后中医镇痛方法除了中药的镇痛，还有就是穴位镇痛了，穴位镇痛作为中国传统医学重要的一环，在肛门病术后也发挥着不可小视的作用。穴位从中医的理论来讲就是指机体脏腑气血经络通过机体表面的部位，是用于穴位镇痛操作的部位，现在穴位镇痛方法主要包括针刺穴位镇痛、耳穴贴压、穴位埋线和穴位注射等。

　　因为肛门手术的伤口多会开放暴露I，且肛周有着丰富的神经末梢[24-25]，术后受换药、排便等刺激，因此术后会产生剧烈的疼痛，故肛门术后减痛甚至是无痛治疗一直是一项热门研究。目前常用镇痛方法西医方面主要有镇痛药物镇痛、长效止痛剂镇痛、持续逆行骶管麻醉镇痛、镇痛泵镇痛、超前镇痛、平衡镇痛、超前平衡镇痛等，中医方面主要有中药口服熏洗镇痛、栓剂膏剂外用镇痛、针刺穴位镇痛、耳穴贴压镇痛、穴位埋线镇痛、穴位注射镇痛等。虽然目前西医及中医方面在肛门术后的镇痛效果均值得肯定，但是因西医所使用的药物，如麻醉药、非甾体内抗炎药等存在一定的毒副作用，故在临床上的使用会有一定的限制，而中医药虽在缓解肛门术后疼痛有一定的效果，且毒副作用小，但是对于急性疼痛的快速镇痛效果仍不确切，所以在肛门术后的镇痛可以联合使用中医及西医的方法，在达到佳镇痛效果的同时，还要减少毒副作用的发生，减轻并发症的症状，促进伤口愈合。

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