住院药房药品调配差错原因与防范措施分析

　　住院药房药品调配差错原因与防范措施分析

　　黄东琴

　　【摘要】目的：研究讨论临床药物分发过程中的常见错误类型以及可能的原因，制定可行的解决方案。方法：回顾性调查本院2016年6月～2017年6月住院部药品调配差错登记表中记录在册的药品调配错误事件发生的情况，并对错误种类以及可能造成错误的原因进行归类。结果：在42起药品分发错误事件中，发生率高的为生产厂家出错，导致错误多的原因在于药物外包装类似而引起混淆。结论：应当完善药品的管理制度并严格执行，并加强药剂师、医生以及护理人员在日常工作中配合的默契以及对待工作的责任心，实行药品调配差错登记制度以监督药师，并且定期汇总导致差错的原因，及时整改防患于未然，除此以外还可以通过引进先进的药品管理经验以及药品自动分发设备持续降低错误的发生率。

　　【关键词】住院药房药品调配差错防范措施

　　中图分类号：R952 文献标识码：B 文章编号：1672-8351( 2018 )10-0174-02

　　住院药房全面管理住院部的药品配发，在此过程中若出现药物配发错误轻者耽误时间、降低效率，重者可能引起医疗事故，严重威胁住院患者的健康。本研究讨论了临床药物分发过程中的常见错误类型以及可能的原因。并针对这些原因提出一些可行的解决方案。

　　1材料与方法

　　1.1资料收集：采用回顾性调查的方式，收集我院2016年6月~2017年6月住院部药品调配差错登记表中记录在册的药品调配错误事件发生的情况，具体的信息包括错误的类型以及可能的发生原因等。

　　1.2信息整理：对于药品调配差错登记表中收集到的信息录入Excel 2010进行汇总，对于汇总的结果进行初步的对比，采用发生率描述各种类型药品错配发生的频率。

　　2错误情况汇总

　　2.1发生错误的种类：在2016年6月～2017年6月，我院住院部共发生药品调配差错42起，其中错误的类型主要包括：药物的种类出错(发生数：2起发生率4.76%);规格剂型出错(发生数：15起发生率：35.71%);生产厂家出错(发生数20起发生率45.24%);配送科室出错(发生数：5起发生率14.290'/0)具体情况如表1所示。

　　表1引起药物调配差错的类型及其发生率

　　2.2发生错误的可能原因：根据药品调配差错登记表中的记载，在这42起药品调配错误记录中主要的错误原因有五种，其中由于药品外包装类似引起的药品调配差错共有20起，所占比例为42.62%;由于药品不同生产厂家之间的外包装类似而导致药品调配出错的有14起，占33.33%;由于送药工人配送错误而导致的药品发放错误约有6起，占14.290/0;此外由于药师核对医嘱不认真与医师医嘱问题导致的药品配送错误各有1起，占2.38%。具体情况如表2所示。

　　表2引起药品配发错误的原因

　　3讨论

　　住院药房全面管理住院部的药品配发，在此过程中若出现药物配发错误轻者耽误时间、降低效率，重者可能引起医疗事故，严重威胁住院患者的健康。本次研究的结果显示，住院药房药品调配差错原因主要有以下几类：

　　3.1生产厂家出错：通常情况下同一种药物由不同生产厂家制造，例如我院内科常用的盐酸贝那普利片，有北京诺华制药有限公司生产的以及上海新亚药业闵行有限公司生产的两种，规格和剂型一样，医嘱不明确是哪一种，容易产生混淆。对于此种错误的解决方案是，医院的电子处方系统中对于药物的信息不仅包括药品名，还应包括商品名，审核药师在核对的时候要仔细。此外，不同厂家生产的同一规格剂型的同种药物应隔开摆放，减少拿错的几率。

　　3.2规格剂型出错：有时生产厂家为了扩大品牌影响力，对于同一厂家生产的同一种药物的不同规格，常采用相似风格的外包装，例如乐普药业股份有限公司生产的硫酸氢氯吡格雷片有25mg和75mg两种规格，外包装几乎一样而剂型与规格的说明比较小，容易被忽视引起错配，这种情况造成的结果比上一种更加严重，若是错配的药物被投入临床使用轻则达不到疗效，重则引起药物不良反应，因此，对于药品规格与剂型的核查应当十分仔细，在接到医嘱以及调配药物时都应当再三核查药品的规格是否正确，护理人员在接到药品，特别是可能引起严重不良反应的药品后应再三核对医嘱，必要时还可找到开嘱医生当面核对。此外，同一剂型不同规格的同种药物应分开摆放。

　　3.3药物种类差错：造成这种情况的原因主要是由于药品名、商品名混淆，剂型错误如阿托伐他汀钙片和阿托伐他汀钙胶囊，以及药剂师核对医嘱错误，因此要求药剂师在日常工作之中增强责任心以及对错误的防范意识，严格执行“四查十对”制度，对于退回药房的药物应当及时归位并且摆放整齐，完善药品的摆放管理，尽量避免由于人员疏忽造成的错误。

　　3.4药物发送科室的错误：这个错误多发生在一天中各个科室的用药高峰时间，晨起医嘱增多，各个科室的药物配送需求较大，送药工人工作负担较重，若此时药物种类繁多，一趟配送之中药物量大且目标科室较多则容易出现错误，针对此种错误的防范，住院药房可以在一天之中的用药高峰时段加派人手，并且每个科室的药物分开包装盛放，在醒目处做出标记。

　　此外由于人工分发、配送药物的固有缺陷，药物的分发与配送过程之中发生错误在所难免，而近年来出现的全自动药物配置与分发系统的应用也许有利于改善这种情况，特别是在自动化流程的大输液中，相比人工方式更为准确快捷。

　　4结论

　　住院药物调配差错的类型包括药物种类出错、规格剂型出错、生产厂家出错、科室差错等几种错误，而引起这些错误的原因包括人为因素、药品本身的因素以及药品管理制度的因素，为了减少药品调配错误，首先应当完善药品的管理制度并严格执行，并加强药剂师、医生以及护理人员在日常工作中配合的默契以及对待工作的责任心，实行药品调配差错登记制度以监督药师，并且定期汇总导致差错的原因，及时整改防患于未然。除此以外还可以通过引进先进的药品管理经验以及药品自动分发设备持续降低错误的发生率。

　　参考文献

　　[l]Jiang Y L,Zhi-Shu L I,Pan J Q.The application of RSA en-cryption algorithm in automatic Chinese traditional medicine dis-penser system川.Joumal of Sichuan University, 2008,45 (3):507-511.

　　[2]王雪松，李志蜀，童铭，等.中药自动配药系统的配药路径优化研究[J].计算机应用研究，2006，23(9):78-80. .

　　[3]安丽丽.住院药房药品调配差错原因与防范措施分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3(1):19.

　　[4]关建科，李伟煊，杜雯，等.某院住院药房整改前后常见处方调配的差错原因分析及其对策[Jl.抗感染药学，2016 (5):1002-005.

　　[5lRose R J,‘rrimble R L.Modular medication dispensing system and apparatus utilizing portable memory device: US-,US4695954[P].1987.

　　[6]雷美仙.住院药房调配差错原因分析及持续质量改进报告[J].中国科技信息，2011(18):103.