综合护理在维持性血透动静脉内瘘血栓再通患者中的应用

　　综合护理在维持性血透动静脉内瘘血栓再通患者中的应用

　　程美兰 蒋艳莉 汪凤琴李珍敏王爱君程 洁 周 琴 沈艳杨 柳

　　【摘要】 目的分析维持性血透患者动静脉内瘘血栓再次形成的原因及护理对策。方法以本院2013年3月—2015年2月初次发生动静脉内瘘血栓再通的23例患者作为对照组，2015年3月~ 2017年2月初次发生动静脉内瘘血栓再通的1 8例患者作为观察组.对照组采取常规护理方式，观察组给予提高患者内瘘的日常护理能力、改用钝针穿刺、使用红外线照射、预防透析中低血压等一系列综合护理方法，对两组患者再次血栓发生率进行对比分析。结果观察组内瘘血流量< 200 ml的发生率为5.6%，低于对照组的17.4%;观察组初次血栓形成后再次血栓的发生率11.2010，低于对照组的34.8%;观察组无一例重新手术建动静脉内瘘，低于对照组重建内瘘率】3.0%，两组比较差异有统计学意义(Jp<0.05)。结论动静脉内瘘初次血栓再通后，通过提高患者内瘘的日常护理能力、改用钝针穿刺、使用红外线照射、预防透析中低血压等一系列综合护理方法可一定程度防止再次血栓形成?

　　【关键词】动静脉内痿;再次血栓形成;原因分析;护理对策

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-6411(2018)13-0122-02

　　动静脉内瘘( Arterio - venous fistula，AVF)是公认的佳的血管通路，也是临床E长期血管通路的首选。但AVF使用过程中会因血栓、狭窄等改变影响内瘘功能，终降低透析患者的生活质量。初次形成血栓者通过尿激酶溶栓、血管介入、手术取栓等相对安全、有效、对患者血管损伤小的方法进行治疗，可恢复内瘘的再通，避免重新建立AVF'破坏患者有限的血管资源的同时，减轻r患者的经济负担。但再通的内瘘很容易发生再次血栓。本文通过对比性研究分析本院维持性血透患者发生再次血栓的原因，并及时进行内瘘的相应护理，取得了较好的效果，降低了内瘘血栓的再次发生。现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料选择本院2013年3月~2015年2月初次发生动静脉内瘘血栓再通的患者23例(发生率为11.5%)作为对照组，2015年3 Jj—2017年2月初次发生动静脉内瘘血栓再通的患者18例(发生率为9 .1010)作为观察组。两组患者在性别、年龄、文化程度、原发病、是否合并糖尿病、初次血栓形成前AVF使用时长等方面比较差异无统计学意义。所有患者均选择碳酸氖盐透析液，透析频率2～3次/周，透析血流200 ml/min以上，透析结束后采用弹力腕带压迫止血0.5-1 h。两组患者在初次血栓再通后根据情况给予针对性治疗，如口服氯吡格雷等抑制血小板聚集;糖尿病患者有效控制血糖;抗凝剂使用普通肝素抗凝者均选择低分子量肝素等方法预防内瘘血栓的再次形成。

　　1.2方法

　　1.2.1 对照组患者给予常规治疗和护理.，

　　1.2.2观察组患者给予常规治疗和护理之外，在AVF初次血栓再通后，实施了以下护理对策。

　　1.2.2.1提高自我护理能力正确良好的日常护理是动静脉内瘘能够长期使用的一个很重要环节|2 J。提高患者的内瘘观察和自我护理能力在预防内瘘血栓形成上有举足轻霞的作用。除了观察内瘘血管是否有狭窄、震颤音强弱之外，护L还应指导患者如何触诊检查。触诊是物理检测的核心，震颤的触诊是判断内瘘功能的关键，震颤的存在与否是AVF是否通畅的标准旧。按照内痔传导距离可将其分为：前臂中段、前臂近肘部、肘部3级。徐元恺等。41研究者发现震颤传递距离较远的AVF'具有更粗大的动脉血管管径及血流量。一旦发现震颤传导距离有离心式发展，就应及时就诊并采取积极有效的措施。做到及早发现问题，及早实施干预。对初次AVF血栓形成再通的患者，在多普勒超声的监测下确定内瘘血管内无血栓者，教会患者做内瘘的被动锻炼。具体方法：①距离瘘口处上方20 c:m扎止血带，使得整条内瘘血管更加充盈，操作者右手(如患者白行操作，用未造瘘手进行操作)食指和中指并拢放于止血带下力‘与内瘘m管垂直，沿着血管方向快速下滑挤压，将管腔内的血液快速挤冲向内瘘口。②嘱患者在挤压血管时配合内瘘侧手掌做用力握拳动作，手指下滑到位随即松开，同时嘱松拳，手指挤压血管力度适中，反复挤压m管约5min;③松止血带，轻拍内瘘血管1 min.，重复步骤②③3—5次。以上步骤每日至少锻炼4次，空闲时即可操作，每次持续、30—60 min，每日锻炼时间至少2～4 h[5]。

　　1 .2.2.2钝针的使用观察组患者内瘘由穿刺经验丰富的固定护士，用锐针进行多次同一进针角度定点穿刺，直到形成隧道后改为钝针穿刺。，传统的锐针绳梯穿刺技术会增加患者内瘘穿刺失败、渗血、感染的发生儿率，而钝针扣眼穿刺技术缩小了对内瘘血管内膜损伤的面积和范围，一次性穿刺成功率明显提高，同时穿刺点渗血发生率大幅下降.，特别是糖尿病患者容易出现血管内皮增牛、狭窄，改用钝针穿刺有效地保护了血管，很好地避免内瘘血栓的再次形成。

　　1.2.2.3局部远红外线照射远红外线照射本质上属于低能量远红外线疗法，通过热效应和非热效应两方面来改善自体AVF血流量和畅通率，很好地达到预防血栓形成的目的。我们对观察组患者每次透析时进行内瘘局部远红外线照射，每次照射时间40 min。每周照射2～3次。因远红外线的能量低，需要一段时间的作用积累才能达到较好的效果，故照射时间须保证40min;远红外线对各种物质的穿透力甚低，照射时要移除照射部位的遮挡物，以确保效果。

　　1.2.2.4透析中低血压的预防低血压是引起内瘘血栓形成的重要原因，特别是对于内瘘血栓再通的患者。透析间期加强对患者控制体重的健康教育，及时对曰标体重给予调整，防止超滤过快、脱水过多导致低血压。透析中密切观察低血压先兆症状，及时给予对症处理，避免症状恶化发生低血压性休克。对于有透析性低I衄压倾向者，应积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能，控制r糖等，以减少血液透析性低血压的发生6j。对于服用降压药的患者，如透析中经常出现低血压，可根据医嘱将当天透析前的降压药减量或不服用，待透析结束后恢复正常用量。

　　1.3统计学方法采用SPSS 13.O统计学软件处理数据。计数资料以例数和百分比表示，采用X2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义.

　　2结果

　　2.1两组内瘘自我护理达标率、渗血发生率、一次性穿刺成功率、低血压的发生率比较(见表1)

　　表1 两组内瘘自我护理达标率、渗血发生率、一次性穿刺成功率、低血压的发生率比较 (%)

　　2.2两组发生血流量减少、再次血栓发生、重建内瘘情况比较对照组初次发生动静脉内瘘血栓再通的患者23例，经过一段时间的常规治疗和护理后，发生内瘘血流量<200 ml的4例

　　(17.4%)，出现再次血栓的8例(34.8%)，经过溶栓等相应处理失败后重建内瘘手术的3例< 13.Oo/e);观察组初次发生动静脉内瘘血栓再通的患者18例，采用综合护理方法后发生内瘘m流量< 200 ml的1(5.6c70)例，出现再次血栓的2例(1 1.2%)，无一例重建内瘘手术。两组比较差异有统计学意义(，)<0.05)(见表2)。

　　表2 发生血流量减少、再次血栓发生、重建内瘘情况比较例(%)

　　3讨论

　　维持性血透( maintenance hemodialysis，MHD)患者生命不断延长，伴随着各种合并症、高龄等现象的出现，本身血管条件差及内瘘使用、维护不当等原凶导致内瘘闭塞或失去功能，从而影响患者的生命及生活质量【”。近年来有学者提出导致内瘘失去功能的主要原因是内瘘血栓形成或内瘘血管狭窄∥。町见要维护好内瘘、大限度地延长瘘管的使用寿命，必须从预防m栓形成避免内瘘血管狭窄着手，特别是对于初次m栓形成再通的患者，更应引起重视。内瘘使用寿命的长短卣‘先取决于患者，患者必须对内瘘的保护引起重视，要会观察和自我护理，护理作中指导患者自觉维护内瘘通畅，纠正患者容易造成内瘘血栓形成的不良习惯对预防血栓形成意义重大;其次护士应在r作中不断提高穿刺技术水平和透析中观察能力，及时发现并处理透析中低血压，利用一切可利用的资源加强对内瘘的护理和保护。本文通过研究发现提高患者的自护能力、透析-ft预防低ifcL压的发生、钝针及远红外线内瘘治疗仪的应用等综合护理)‘法叮降低动静脉内瘘血栓再次发生率，值得在临床中应刚推广。

　　参考文献

　　[1]陈红，曹正勇，维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓再次形成的危险因素及防治[J].血栓与止血学，2016，22(2)：189-194.

　　[2]谢燕冰，全晓国，陈秋梅，等.改良溶栓法对动静脉内瘘血栓的疗效分析[J].当代护士(上旬刊)，2016，23(1)：11-13.

　　[3] Salman L,Beathard C.Interventional nephrology:Physic:al exami- nation as a tool for surveillance for the hemodialysis anerio- venousaccess[J].Clin J Am SocNephrol ,2013,8(7):1220- 1227.

　　[4]徐元恺，赵艺欣，张文云，等，自体动静脉内瘘触诊与血流量的 对应关系分析[J].中国血液净化，2016，15( 11)：624 - 627.

　　[5]叶君红，熊慧，肖秋金，等.人工压力冲击法对改善动静脉 内瘘非血栓性狭窄的效果探讨[J].中国血液净化，2015，14(7)：435-436.

　　[6]谢攀.彭侃夫.动静脉内瘘失功后的挽救策略[J].中国血液净化，2017，16(2)：130-133.

　　[7]张倩，张丽红，王保兴.自体动静脉内瘘的物理检查[J].中 国血液净化，2012，11(3)：153-156.

　　[8]王笑云.慢性血管通路并发症防治[J].中国血液净化，2007，6(7)：352- 355.