腹腔镜下肝切除术的护理配合与体会

　　腹腔镜下肝切除术的护理配合与体会

　　陈晓凤

　　【摘要】 目的总结腹腔镜下肝切除术的护理配合经验。方法选取本院2016年1月—2017年6月152例行腹腔镜下肝切除术的患者作为研究对象，对其临床资料和手术配合情况进行回顾性分析。结果全组152例患者全部顺利完成手术，平均住院时间13.21 d(3～50 d);术后随访6个月，治愈78例，好转70例，仅有4例患者有肿瘤复发倾向。结论腹腔镜手术的安全和微创性，手术室护士术前精心准备，术中密切配合和严格的无菌技术和无瘤操作，注重细节护理，对提高手术的成功率，具有较高的临床应用价值，值得推广

　　【关键词】手术护理配合，腹腔镜;肝切除术，超声刀，细节护理

　　中图分类号：R472.3 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 13 - 0118 - 02

　　肝脏是人体静止时大的产热器官，由于暴露的范围大，创l圻大，散热多，手术中阻断其血管，容易导致末梢血管缺血缺氧，体温降，循环障碍，下肢血液回流障碍，回心血量下降，心输出晴降，血压下降。肝脏有1个动脉系统和2个静脉系统。传统的开放式肝切除术对腹腔脏器有较大损伤，手术时问长、创伤大、费用高、并发症多。近年来随着腹腔镜在临床上的应用越来越成熟，腹腔镜肝肿瘤切除术逐步成熟和开展。但是由于肝脏特殊的解剖结构和复杂的生理功能使得腹腔镜肝切除被认为是难度大、风险高的腹腔镜手术之一，是一种比较高新的技术”。自2016年1月～2017年6月本院普通外科成功地为152余例肝肿瘤患者施行r在腹腔镜下肝切除术，术后护理效果满意，现将护理配合经验总结如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料.收集本院2016年1月—2017年6月肝占位患者152例，其中男性60例，女性92例;平均年龄58.5岁;肝囊肿54例，肝细胞癌32例，肝血管瘤病18例，合并其他病48例。均行常规的肝功能测定及肝脏CT检查及积极的保肝治疗，补充维生素K.，所有患者符合腹腔镜手术的指征。

　　1.2方法

　　1.2.1 麻醉方式患者全麻，气管插管。

　　1.2.2手术过程(以腹腔镜下肝左外叶切除术为例) ①麻醉起效后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。在脐下、脐上5 cm作一直线与左右侧腹直肌外缘交点和左右侧肋弓与腋中线交界处五处打。建立人工气腹后，安放腹腔镜器械。②镜下探查见患者肝左外叶膈丽膨隆，结合影像学检查结果，考虑为肿瘤位置，余腹腔脏器未见明确转移性病灶。③Hemolock夹夹毕并切断肝圆韧带，切开镰状韧带，切断左侧肝三角韧带及左侧肝冠状韧带，游离肝左外叶，④于肝左内外叶交界处超声刀切开肝脏包膜，逐段切开表面2 cm深度达肝脏实质，肝断面管道Hemolock夹夹毕后超声刀逐一切断。取腔镜商线切割闭合器( PSEE)离断肝左内外叶间剩余肝组织及管道。完整切除肝左外叶(切缘距肿瘤>1 cm)。行卜腹正中切口5 cm，放置切口保护器后，取出切除肝脏。肝断面用可吸收止血材料覆盖。⑤检查腹腔无活动性出血及胆汁瘘后，置左上腹引流管1根于肝断面附近。排除腹腔气体，拔出各trocar，逐一缝合各切口，另置皮下引流管1根接负压。术中顺利，术毕安返，术毕解剖切除肿瘤见肿瘤有不完整包膜。，

　　2手术配合

　　2.1术前访视洗手护士和巡回护士于术前ld-起去病房访视患者，了解患者基本情况，做好心理护理，并介绍手术室环境，向患者解释手术的优点、体位，大概手术过程，消除患者的紧张心理，使患者能以佳状态配合手术治疗，做好术前禁食、禁饮备皮等准备工作。

　　2.2手术间准备夜班护士提前t h打开层流，调好房间的温度( 21—25℃)，湿度(30%~60%)(< 2016版手术室护理实践指南》)。因为手术需要的仪器设备多，所以手术安排在大手术间，电动床。

　　2.3器械、仪器准备摄像监视系统一套，包括显示器、摄像系统、冷光器、威力电刀、超声刀、冲洗吸引设备、光纤导线、气腹管道、30。腔镜、12 mm trocar 1套、10 mm trocar l套、5 mm trocar 3套、腔镜五件套(电凝钩、电钩线、剪刀、分离钳、吸引器头)、肠钳、康基紫或灰色钛夹、PSEE60A腔内直线切割闭合器，必要时备双极电凝、剖腹器械等。所有器械按要求及消毒技术规范进行灭菌。

　　2.4常用药、常用耗材的准备 ①蒸馏水、注射用水等冲洗腹腔。②PDS可吸收线，用于缝合腹膜，肌肉。③4-0、5-0血管吻合线，用于缝合血管、胆管。④PSEE60A腔内直线切割闭合器，用于肝组织切割和闭合。⑤5/8爱惜康，缝合腔镜打洞口。⑥皮肤缝合钉(皮钉)，用于缝合皮肤。⑦止血纱布，用于创【坷止血。

　　2.5巡回护士配合按照《手术室安全核查表》和《手术风险评估单》逐项核查患者，建立静脉通道，好建立外周和深静脉两条静脉通路3i。输液部位好选择左上肢前臂，留好麻醉动脉穿刺的部位，液体固定要牢靠，经常查看输液部位是否漏液，发现问题及时处理。保证抗生素的有效使用，准备好负压吸引器，协助麻醉诱导插管、导尿、中心静脉的穿刺。调好手术灯、手术床，备好吸引器。将患者安置在手术床七(按照新的《手术室护理指南》)，先平卧位，手术开始后根据手术需要，调头高脚低右侧30。仰卧位，身体下压块台布将双上肢约束好放于身体两侧，提前给患者穿上弹力袜，负极板避开弹力袜。注意患者保暖和隐私的保护。调节房间温湿度( 21～25℃)。协助洗手护士，手术医生穿手术衣。手术开始前，将手术间所有的纱布、绷带、患者带的敷料清出手术间。和洗手护士正确连接好各类导管、导线，将摄像头、冷光源、气腹管、高频电刀、超生刀柄等与机器连接好，并根据需要调节好二氧化碳流量和压力(≤14 mmHg)，光源亮度。做好手术器械、敷料、缝针等的清点工作。监督手术医生和参观人员的无菌操作和管理工作，密切观察患者的生命体征和手术进程，做好应对特殊情况的准备。坚守岗位，不得随意外出。

　　2.6洗手护士配合提前30 min洗手，检查腔镜器械，并弓巡回护士一起清点所有常规器械、敷料、缝针，防止中途转开放手术时造成器械清点不清。协助医生消毒铺巾，与巡回护士配合将各种管道、导线与仪器连接。切口的选择：脐下1cm处作为观察口，放入腹腔镜镜头，脐上5 cni作一直线与腹直肌外缘交点和左右侧肋弓与腋中线交界处共5点处打孔，置入电凝钩，超声刀，分离钳。碘伏纱布擦拭镜头，保持手术视野的清晰。器械护士正确传递皮刀、两块干纱布、电刀、吸引器、气腹针、12 mmtrocar、10 mm trocar和5 mm trocar、镜头和腔镜器械、电凝钩、超声刀、康基钛夹和剪刀或超声刀;探查肝脏后，确保超声刀在切除肝脏肿瘤时刀头无血痂。根据血管和肝胆管选择合适的钛夹。和医生确认后装好PSEE60A钉仓。根据需要备好引流管，递皮刀放置引流管，关腹前清点器械、缝针、纱条、纱布。收拾腔镜所有的线路管道，妥善放置精密仪器，整理器械台。

　　3结果

　　152例患者全部顺利完成腹腔镜手术，其住院时间为3—50 rj，平均住院13.21 d，患者恢复良好出院;术后随访6个月，治愈78例，好转70例，其他4例。

　　4讨论

　　腹腔镜肝切除术优于传统开胸切除的手术方式，局部组织创伤小，出血量少，住院时间短，患者术后疼痛减轻，心肺功能恢复快，下地活动时间早，胃肠功能恢复快，术后发生并发症的风险低由于地区医疗水平和仪器设备的局限性，此手术在本院开展时间不长，开展的并不是很多，但是由于手术医生的积极进取和手术室护士的精心准备，术中密切配合，152例手术开展的都很顺利。这类手术由于新，患者了解少，所以术前患者的心理护理很莺要，这就要求手术室护士术前一定访视患者，向患者和家属详细介绍此种手术的优点、手术步骤和配合要点，消除患者的顾虑和恐惧心理;又由于肝脏是个特殊的脏器，血流丰富，因此对手术室护士的素质提出更高要求，不仅要求护士对基础理论、外科临床知识和腹腔镜专业知识熟悉，更要求其掌握相关部位的解剖知识、手术步骤以及无菌技术和无瘤技术的操作。有效准确的配合手术，并具备相当强的临床应变能力，确保手术安全、顺利。

　　5体会

　　5.1 做好患者的心理护理与疏导用通俗易懂的语言和患者交流，适当的鼓励，分散其注意力，缓解其紧张心情至全麻插管后。

　　5.2规范管路放置各种管路的放置要动态考虑，尽量简化自己的操作，建立一个标准的操作流程，提高工作效率，减轻工作量，使繁重的工作变得轻松。

　　5.3手术用物准备’备齐用物，熟知各种仪器的性能使用，保养清洁方法。每一步操作无论巡回还是洗手护士，都要走在主刀医生前半步，看着这一步想着下一步，并提前做好准备。做到熟悉手术步骤、手术医生习惯，主动配合，，

　　5.4掌握无菌技术和无瘤技术 ·定要强化观念，切切实实做好台。卜无瘤技术，从而有效减少肿瘤的局部复发和转移511。用无菌取物袋取标本，及时冲洗腹腔和切f J。。手术器械尤瘤处理，预留开腹器械、建立有瘤区，接触瘤体的器械、纱布弃之不用。术后要确认器械的完整性。

　　5.5手术后清点评估手术可能用到的纱布、棉球数量，一次性清点，尽量减少中间添加，少一个环节，就减少一个出错的机会。进出腹腔的小纱布，钛夹等做到心中有数，提醒术者及时取出，一般不超过3块，术中用碘伏纱布擦拭镜头(3D镜头用温蒸馏水)，镜头及时收回，术后放置于稳妥处。

　　5.6病理标本处置术中取下的病珲标本，妥善放置，洗手护士间断向标本表面喷洒无菌盐水，防止燥。，术毕交!j巡回护I：，放入标本袋内，袋上注明患者基本资料，倒入10%}}J隘固定液，与病理单一起放在指定地点，与收标本的工人师傅做好交接，并做好登记工作，如有多件标本应放于一个大袋内，以防遗漏。

　　5.7 高值耗材的使用术中使用的高值耗材，一定要在医生的确认下再打开以免造成浪费，使用前一定要检查直线切割闭合器的完整性，尤其是钉仓，忌用纱布擦拭，以防纱布将里面的钉带出。

　　5.8肝切除手术中超声刀的使用 超声刀机器放置在离电刀至少一米远处，尽可能用两个不同的电源插座.，测试时川头必须在空气中，钳口张开。术中每隔15 min提醒医生取出，洗手护士把刀头浸在水中踩脚档并轻轻抖动，把刀头罩的组织和血块冲出，以免堵塞。避免术中反复多次的更换手术器械，简化操作，以提高手术效率，缩短手术时问，增加手术患者护理的安全性，同时也要求护士掌握超声刀及能量平台的使用和保养，例如术中及时擦拭血痂等。

　　5.9注重细节护理注意双上肢的安置，皮肤的护理，出血量的观察和补充，深静脉血栓的防护，气腹的掌握等。。

　　5.10加强学习新知识、新理论手术室护理人员要努力学习新知识、新技术’，掌握手术发展动向，从护理角度考虑，要怎样配合，需要掌握哪些新的仪器。并且护理人员学习与成长的步伐要紧紧跟上手术团队整体的前进步伐，在手术技术的快速发展中，呈现手术护理的价值与运用。

　　参考文献

　　[1]叶聪聪.肝血管瘤切除的手术配合.医学信息，2011，24(6)：3917.

　　[2]林平顺，吴桂红，李尚琴.32例腹腔镜肝切除手术患者的护理体会[J].当代护士(下旬刊)，2014，21( 10)：44 - 45.

　　[3]欧诗卉，蔡益民.腹腔镜下肝切除手术治疗肝癌围手术期 护理体会[J].当代护士(下旬刊)，2015，22(8)：42-43

　　[4]中华护理学会，临床高新技术知识与现代护理1400问 [M].北京：中国科学技术出版社，2000:424

　　[5]赵蕊，杨华.我国恶性肿瘤手术中无瘤操作技术的进展[J].中华护理杂志，2007，42(8)：730 - 731.