品管圈活动降低乳腺癌患者PICC置管并发症的临床研究

　　品管圈活动降低乳腺癌患者PICC置管并发症的临床研究

　　罗 艳 陈勇莲廖光晶 夏晓红 胡 嵘 朱丽霞

　　【摘要】目的探讨品管圈活动对减少乳腺癌患者经外周穿刺置入中心静脉导管( PICC)置管后并发症发生的效果n方法 选择2015年7月~ 2016年12月本科室的乳腺癌PICC置管患者160例为研究对象。将2015年7月—2016年6月收治的80例患者为实施前组，2016年7～12月收治的80例患者为实施后组。实施前组给予常规护理干预措施，实施后组给予品管圈护理模式“分析两组患者PICC置管术后的并发症情况，对比品管圈活动对降低乳腺癌PICC并发症的效果、非计划拔管率及留置时间。结果实施前组出现PICC并发症的例数为40例，发生率为50.0%;实施后组出现PICC并发症的例数为10例，发生率为12.5%;实施后组的非计划拔管率7.5%低于实施前组的21.3%，实施前组的留置时间(112.6±24.3)d短于实施后组的(176.7±35.8)d，差异有统计学意义(P<0.05)。，结论品管圈活动在乳腺癌PICC置管管理中的应用，可减少并发症的发生，提高护理人员置管技术水平、护理质量和护理人员的团队协作意识，充分发挥护理人员的积极性和创新性。

　　【关键词】品管圈;PICC;乳腺癌;并发症

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411(2018)13 - 0086 - 04

　　乳腺癌是女性高发的恶性肿瘤，近年来我国乳腺癌每年新发病例约16.9万，且发病年龄呈年轻化趋势，严重危害了居民的生命健康”1。经外周静脉置人中心静脉导管( Peripherally In-serled Central Catheter，PICC)置管对皿管损伤较小，操作简单，为乳腺癌患者化疗用药提供了一条安全、简便的输液途径2。。但在PJCC的实际应用过程中会出现多种并发症，相关研究表明肿瘤患者PICC导管相关并发症总发生率为30%～40%。3。。Le-royer等4在对267例PICC置管患者进行为时7个月的前瞻性研究中发现其并发症主要为导管相关血流感染、导管堵塞和静脉血栓等。这些并发症在延长患者康复时间的同时也给患者的生命造成了威胁。因此，为预防乳腺癌患者PICC置管并发症的发生，建立一套有效的护理操作是必需的。品管圈( quality con-trol circle，QCC)活动是一项旨在提高工作效率，让所有参与的人分工合作，出谋划策，共同解决面临的问题的活动5。，本研究旨在探讨品管圈活动对降低乳腺癌患者PICC置管后并发症发生的效果，现将研究结果报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取本院2015年7月~2016年12月收治的160例乳腺癌PICC置管患者为研究对象，均为女性患者。将2015年7月～2016年6月收治的80例患者为实施前组，2016年7～12月收治的80例患者为实施后组。实施后组患者年龄22~65岁，平均年龄(45.26±3.21)岁;实施前组患者年龄25—71岁，平均年龄( 48.51±4.37)岁。所有患者均采用舒贝康三向瓣膜的PICC导管，，两组患者在年龄、病情、穿刺方式、置管位置等方面比较，差异无统计学意义(p> 0.05)，具有可比性。所有纳入对象均自愿参与本实验。

　　1.2方法

　　1.2.1 实施前组给予患者常规护理方法。

　　1.2.2实施后组使用品管圈护理方法，具体内容如下。

　　1.2.2.1成立品管圈 由本科室的12名护士自愿组成，由科室护士长担任圈长，负责小组的各项活动安排，每周召开圈会1次，并讨论确定圈名和圈徽。品管圈成员年龄为30—50岁，平均年龄33岁。各成员已经在科率内开展了较多的PICC置管与护理工作，工作年限均超过5年，具有较强的管理和协调沟通能力。

　　1.2.2.2选定卞题运用头脑风暴法并依据相关文献及临床经验总结出PICC并发症及相关影响因素，根据品管圈的上级政策、重要性、迫切性和效益性(每个维度赋值1～5分)4个评价项曰，确定活动主题为“降低乳腺癌患者PlCC置管并发症”。

　　1.2.2.3现状调查及目标没定本科2015年7月~2016年6月的PICC置管并发症发牛率为37.5%，卡H关研究表明，PICC并发症的发生率为17.5%～60.5%。实施后组的目标值=现状值一改善值(改善重点×现状值×圈能力)，根据柏拉图和80/20法则，本研究将改善重点确定为72.4%，圈能力100%，但因组员为初次打分，圈能力定为75%;因此实施后的目标值=37.5%-(72.4%×37.50/e×750/e)=17.10/e，所以本研究将日标值定为.17 .1%，改善幅=(现况值一日标值)/现况值×100%=(37.5 -17.1 )/37.5×1000/e= 54.4%.

　　1.2.2.4 原因分析确定研究目的和标准，伞体圈oi运用头脑风暴和鱼骨图分析法寻找乳腺癌PICC置管的并发症及』￡卡H关闪素。采用鱼骨图从人(护理人员)、法(置管部位、方法及锊路的维护方法)、机(机制与机理)、环(外部环境)4个方if埘留置PICC导管的乳腺癌患者出现并发症原冈分析，得出以下主要原因①人：护理人员在置管前未对置管部位进行充分准确的评估判断;置管过程中没有严格执行无菌操作，穿刺动作比较粗鲁;爨管后封管、换药不规范;每天对置管部位的评估彳i到位，医扫、人员及患者对使用留置PICC导管的普及意识不够;护理人员对PICC导管操作的相关知识掌握不足;没有进行系统有效的学习;对患者的宣教不到位。②法：对选取导管同定的位置不合适;冲封管的方法不正确;透明敷贴固定的位置不l}i确等。③机：K|J机制，尚未建立完整、可行的一套PICC管理制度，包括质}i}锊理和控制。缺少对留置PICC导管的维护流程实行环节监控。④环：环境，’学习环境不够严谨、务实，要营造良好的学习氛罔，能真衅学习并学会留置PICC导管维护的操作流程钏，

　　1.2.2.5关键因素评价通过头脑风暴找出导致PICC并发症发生的原因，根据SWIH原则，将承点原因列出，刚员埘其叮行性、迫切性、圈能力及经济性进行评分，分值为5分制(5分为优、1分为差)，取所有成员打分的总分，195分以I：为町行.陀对策(见表1)，找出迫切需要解决的关键问题。

　　表1PICC并发症发生的因素评估表

　　1.2.2.6制定与实施对策 ①培训不足：通过PICC沦坛、专家讲座、案例分析和PICC经验交流会对护土进行理论培训，学习并掌握导管相关感染的诊断标准、危险因素及处理方法。另外邀请专科护士进行PICC示范i并指导护士进行操作演练;通过组织PICC比赛，进一步提高操作技术。②宣教不到位：置管前对患者进行心理干预，根据患者年龄和文化程度的不同，采用不同的沟通技巧与患者交流，使患者保持平和心态积极参与治疗，③评估不准确：按计划每人在PICC专科门诊轮训1个月，轮训结束后由静脉置管团队专家进行现场操作考核，考核合格后才能实施临床的PICC导管维护。④监管不够：成立监管小组，由科室护士长担任组长，静脉置管团队专家为成员，定期对PICC导管维护人员进行现场督查、理论知识及操作考核。

　　1.3 观察指标及判定标准

　　1.3.1观察活动前后PICC并发症情况①静脉炎：根据《输液护理实践标准指南》判定。②感染：患者出现发热等表现，导管血和外周血培养出相同的致病菌;导管或者外周fnL培养出致病菌，拔出导管或给予抗生素后48 h内症状改善。两种情况均需排除其他发热性疾病。③导管堵塞.x线确证导管尖端未达』二腔静脉。④静脉血栓形成：彩色多普勒超声检测证实。⑤穿刺部位渗血、渗液、血肿：根据《输液护理实践标准指南》判定。⑥导管脱出移位：X线确证导管深度减少3 cm以h

　　1.3.2评估活动前后非计划拔管率及留置时间

　　1.3.3评价活动前后圈员能力具体包括QCC认知与运用、团队精神、人际关系、专业知识、自我思考创造及计算机运用能力，由圈员自我评分，1分低，10分高，总分高120分，平均分=分数总和/总人数7。。

　　1.4统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用X2检验，计量资料用(x+s)表示，组间比较采用￡检验，以JP<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者PICC并发症发生情况比较 在本研究结果中，出现的并发症主要为静脉炎、感染、导管堵塞和形成血栓。实施前组出现PICC并发症的例数为40例，发生率为50%;实施后组出现PICC并发症的例数为10例，发生率为12.5c/o，两组患者的并发症发生类型在静脉炎、感染、导管堵塞、血栓形成的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。实施后的目标值为17.1%，因此干预达到了目标值，说明品管圈活动有效降低了乳腺癌患者PICC并发症的发生率。见表2。

　　表2两组患者PICC并发症发生情况比较例

　　2.2两组患者非计划拔管率及留置时间比较 实施后组的非计划拔管率低于实施前组，实施前组的留置时间比实施后组更短，组间差异有统计学意义(尸< 0.05)。见表3。

　　表3 两组患者非计划拔管率及留置时间比较

　　2.3无形成果品管圈活动后，圈员QCC认知与运用、团队精神、人际关系、专业知识、自我思考创造及计算机运用能力等方面评分较活动前均有所提高，见表4。

　　表4品管圈活动前后圈员自我能力评价表(n= 12，分)

　　3讨论

　　我国乳腺癌每年新发病例为20多万例，每年死于乳腺癌的人数超过7万人，发病高峰出现在45—50岁左右，并呈年轻化趋势，严重影响着女性的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。近些年来，随着医学的不断更新发展，乳腺癌的治疗方案也不断发生变化，静脉化疗是目前乳腺癌化疗的主要选择。经外周静脉置人中心静脉导管( PICC)患者在化疗时，由于导管的头端位于血流大且流速快的中心静脉，所以当化疗药物进入血管后，化疗药物的渗透压和药物浓度会迅速下降，叮用于长期输注药物且不会引起外周血管的损伤，而且PJCC嚣管操作简单，因而在临床上得到广泛应用。但在PICC的实际应用过程会出现出多种并发症，如静脉炎、感染、导管堵塞、静脉血栓形成等。Cheong等‘81通过回顾性研究发现与非肿瘤患者相比，肿瘤患者PICC更易出现并发症，且40.7%的患者由于并发症的出现而不得不提前拔管。

　　品管圈活动可以提高品管圈成员整体的问题解决能力、团队凝聚力、沟通协调能力以及责任心和自信心，圈员从原来用经验对患者进行护理，变为运用科学手法去发现问题、解决问题，同时加强了护理人员之间的沟通与交流。已有相关的研究报道表明品管圈活动可以减少肿瘤患者治疗过程中的并发症。雷金娟等‘91通过对100例肿瘤留置导尿患者进行研究发现，品管圈活动后发生漏尿率为4.4%，明显低于实施前组27.3%。羊永梅通过研究734例化疗患者化疗药物外渗的情况，发现品管圈活动能够明显降低肿瘤患者化疗药物外渗的发生率，由2.6 010下降至0.820。本研究结果中，实施品管圈后，患者的并发症发生率从实施前的50.0%降到实施后的12.5%，非计划性拔管率从21.3%降到7.5%，PICC留置时间从(112.6±24.3)d延长到( 176.7±35.87)d，这是因为在开展品管圈后，护理人员及时地评估导管穿刺点四周的皮肤情况，并做好登记，努力做到早发现和早处理，强化了对于PICC置管者的临床监管，确保导管在留置期内的安全性，有利于护理人员尽早预防，发现不良情况。

　　4小结

　　综上所述，将品管圈活动运用于乳腺癌PICC护理中，有助于提高整个护理团队的积极性和护理能力，有利于及时高效地解决患者出现的PICC并发症，能减轻患者负担，提高护理质量，同时提高患者的满意度。

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