认知行为疗法对高龄ERCP患者心理健康的影响

　　认知行为疗法对高龄ERCP患者心理健康的影响

　　陈 红 王 娜 张淑红

　　【摘要】目的 分析高龄(>70岁)患者经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)围手术期的心理特征，评价认知行为疗法对高龄ERCP患者围手术期心理障碍的干预效果。方法选取2016年1—12月本科收治的60例高龄ERCP患者为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组各30例;另选体检中心的60名体检者作为健康对照组(健康组)，ERCP患者和健康组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组围手术期给予常规护理，观察组在常规护理的基础上实施认知行为干预;健康组仅作心理评估。

　　于入院24 h内和出院前使用焦虑、抑郁量表(HADS)对对照组和观察组患者进行心理状况评估，比较其干预效果。结果 ERCP患者干预前焦虑及抑郁评分均高于健康组(P<0.05);观察组与对照组干预前HADS评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组患者HADS评分均较干预前降低(P<0.05);且观察组HADS评分比对照组降低更为显著(P<0.05)。结论 ERCP高龄患者术前有不同程度的心理问题，认知行为疗法可以促进高龄ERCP患者的身心健康，改善其焦虑和抑郁症状。

　　【关键词】认知行为疗法;ERCP;心理障碍;高龄

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 13 - 0080 - 03

　　我国已进入老年社会，高龄(> 70岁)胆胰疾病患者日渐增多。此类患者常常合并多种基础疾病或自身体质原因难以耐受外科手术或根本无手术机会，因此，经内镜逆行胰胆管造影( en-doscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在高龄人群中的应用逐渐增多。近年来，胆道微创外科得到了飞速发展，但由于我国医疗科普知识尚未得到全面普及，ERCP患者存在的问题集中表现为对疾病和ERCP技术的知晓率低，对疾病本身和治疗上存在认识误区并且预防保健知识缺乏，加之手术本身的刺激，几乎所有ERCP患者均有不同程度的心理问题。认知行为疗法( Cognitive-behavioral therapy，CBT)是20世纪60年代建立的一种短程、认知取向的心理疗法，目的是通过改变认知、信念和行为的方法来改变其不良的认知和信念，消除不良情绪和行为，一般采用认知重建、心理调适及问题解决等技术施以心理干预心。本研究旨在探讨高龄患者ERCP围手术期的心理特征，评价认知行为疗法对高龄ERCP患者围手术期心理障碍的干预效果，为制定ERCP患者围手术期精神心理护理方案提供科学依据。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料选取2016年1—12月在本科行治疗性ERCP术的60例高龄患者为研究对象。其中男性38例，女性22例;年龄71～88岁，平均年龄(75.47±4.12)岁;平均受教育(6.93±3.45)年;胆总管结石31例，良性狭窄2例，恶心胆管狭窄27例。纳入标准：①在局麻下行ERCP治疗，年龄>70岁;②智力正常，对文字有认读能力且无理解障碍，能够进行正常的沟通交流;③无严重合并症，能够耐受ERCP手术治疗。排除标准：①既往有精神病史;②有智力、语言、听力及认知障碍者。③中途退出或死亡的病例。另选取体检中心的60名年龄> 70岁的健康体检者作为健康对照组(健康组)，仅做心理学评估。60名健康居民均无器质性的心、肺、肝、肾疾病和其他影响情绪及人格的疾病。健康组男性35名，女性25名;年龄71~85岁，平均年龄( 74.35 +4.27)岁;平均受教育(6.81 +3.37)年。ERCP组和健康组在性别、年龄、文化程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比陛。再将ERCP组的60例患者，按照随机数字表法分成对照组和观察组，每组各30例。观察组男20例，女10例;平均年龄( 74.15±3.85)岁，其中胆总管结石15例，良性狭窄2例，恶心胆管狭窄13例。对照组男18例，女12例;平均年龄(75.13 +3.72)岁;其中胆总管结石16例，良性狭窄0例，恶心胆管狭窄14例。两组患者在性别、年龄、疾病谱等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经宁夏医科大学总医院伦理委员会批准，所有研究对象均自愿参与，并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1调查方法统一培训问卷发放者，指导被研究者填写问卷时使用统一指导语，匿名填写，问卷当场收回，发放前向研究对象做好解释工作。ERCP组患者入院当天收集一般资料包括年龄、性别、婚姻状况、职业、文化程度、经济状况、家族史、既往史等基线资料;入院24 h之内和出院前使用焦虑、抑郁调查量表进行心理健康状况调查。为方便调查，健康组将一般资料调查表和焦虑、抑郁量表汇总成1张问卷。

　　1.2.2干预方法60例ERCP患者在围手术期均给予补液、抗炎、抑酸、抑酶等治疗。

　　1.2.2.1对照组除接受常规生命体征观察、吸氧、鼻胆引流管护理、术后腹部症状及体征的观察、住院期间的饮食等护理外，选择临床和社会经验丰富，专业及语言沟通能力强的护士，分别于入院第1天、术前1天、术后第1天、出院当天，按照ERCP手术前、后护理常规给予健康宣教。60例ERCP患者均顺利完成本研究，无中途退出和死亡病例。观察组和对照组人院24h内和出院前共发放焦虑、抑郁调查问卷120份，回收120份，有效问卷120份;健康组共发放问卷66份，当场收回65份，剔除不合格的问卷5份，有效问卷60份。

　　1.2.2.2观察组在对照组的基础上接受专职护士对其进行认知行为干预，住院期间1次/tl，30 min/次。具体措施包括：①建立信任的医患关系。良好的医患关系是治疗护理的基础，通过温和的语言、端庄的举止、亲切的问候等给患者以心理支持，使其感受到真诚和温暖;通过点头、触摸等安抚情绪的方式表示理解与尊重，消除负面情绪，避免症状和心理障碍的恶性循环引。(萤进行认知评估。患者入院后，责任护士通过访谈、观察、说理、实例说教的形式与患者进行沟通交流，倾听患者的诉说和想法，了解、判断患者对ERCP治疗的认知能力和需求。③纠正错误的认知。术前由护士为患者及家属详细讲解ERCP的相关知识、手术操作过程、术中需要配合的要点、可能出现的不适症状，使患者有充分的心理准备，正确对待身体的不适，消除或减轻患者的焦虑抑郁，使患者明白心理因素会诱发和加重病情。对患者提出的问题进行详细解答，纠正错误的认知。④建立信任的治疗关系，告知患者ERCP术具有创伤小、手术时间短、并发症少、术后恢复快、住院时问短等优点。介绍本院ERCP术开展的情况、相关专家的技术水平以及本院每年ERCP的手术量成功率等，介绍同类疾病治疗成功的病例，现场说教，树立患者治疗的信心。⑤进行渐进性放松训练，先从双手开始，吸气时10 s逐渐握紧拳头，吐7羽寸缓缓放松，借此。，r感受到紧张与放松的感觉，然后再利用此方法充分放松头领部、胸腹部及四肢，反复8~10次，使患者充分达到精神放松的状态。⑥树立行为重建。指导患者生活要有规律，合理安排作息时问。告诉患者充足的睡眠有利于情绪的稳定和疾病的恢复?易清淡饮食，多食蛋白质、维生素及粗纤维含量丰富的食物，保持大便通畅。减少脂肪摄人量，少量多餐，戒烟限酒，避免暴饮暴食，睡眠前养成温水泡脚、喝杯热牛奶等利于睡眠的习惯，纠正不良的生活习惯和行为方式。⑦创造良好的睡眠环境。护理人员应尽量避免在有限的睡眠时问实施影响睡眠的治疗，输液量多的患者尽早给予输液或减少不必要的输液。必须进行的操作穿插于患者觉醒时进行，避免因多次觉醒或精神过度兴奋而影响睡眠质量。

　　1.3观察指标①焦虑抑郁程度评价：采用综合医院焦虑抑郁鲢表( Hospilal Anxietv aⅢ1 Depression Scale，HADS)进行评价。该量表广泛应用于临床各科对焦虑和抑郁的检测和评价。HADS≥b有l4个条曰组成，其中7个条目评定焦虑(A)，7个条日评定抑郁(D)，每项O—3分4级评定，分别记录焦虑和抑郁分，A与D满分各21分，两个量表的分值划分为：0～7分为无症状;8～10分为症状可疑;11～12分肯定存在症状。此量表是临床常用调查表，具有良好的信度和效度。

　　1.4统计学方法采用SPSS 11.0软件进行数据分析处理，计量资料以(x+s)表示，组间比较采用￡检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 健康组与F.RCP组患者在干预前HADS评分比较 干预前ERCP组患者的HADS评分明显高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

      表1健康组与ERCP组患者术前HADS评分比较(分，x+s)

　　3讨论

　　认知行为疗法是通过改变患者的认知来达到改变行为的一种心理干预方法。临床实验证明，认知行为疗法不仅可以帮助患者纠正不良认知行为，提高患者对疾病的自我控制，而且能增强患者的心理应对能力，改善不良情绪。6l。F,RCP是近年来发展的一项新技术，几乎所有行ERCP的患者术前都有不同程度的心理问题，特别是老年接受ERCP术的患者术前存在强烈的恐惧、烦躁等心理状态，这些思想顾虑作为一种刺激，通过交感神经肾上腺素的作用表现为心率、呼吸加快，给手术的顺利进行及治疗效果造成不良影响、71。因此，探讨高龄ERCP患者围手术期的心理特征，评价将认知行为疗法应用于高龄ERCP患者围手术期的干预效果，制定科学合理的认知行为疗法干预方案对高龄ERCP患者具有重要意义。

　　本研究发现，ERCP患者干预前焦虑、抑郁评分均高于健康组(P<0.05)，说明ERCP患者术前存在不同程度的心理问题。而科学合理的护理干预方法可帮助改善患者的心理问题。本研究将认知心理学、行为心理学、支持心理学融为一体，采用认知重建、心理调适及问题解决等技术施以心理干预，结果干预后观察组和对照组HADS评分均低于干预前(P<0.05)，且观察组评分明显低于对照组(P<0.05)，说明认知行为疗法在纠正错误的认知，树立行为重建，改善心理障碍方面显示出良好效果。常规护理多以基础护理为主，虽然能够使患者获得一定的认知，但对患者心理问题的发现与解决相对缺乏。认知行为疗法打破了躯体疾病与心理疾病相互促进的恶性循环，降低了患者心理障碍和术后并发症的发生率，促进术后恢复，提高了患者对疾病的正确认知及治疗依存性，从而提高生活质量。国内朱婷婷对逆行性胰胆管造影患者围手术期进行心理干预的研究结果显示，心理干预可有效改善ERCP患者的焦虑、抑郁情绪，提高睡眠质量，并能够缩短卧床时间和住院时间;曾静c“’r对晚期癌症患者实施认知行为干预的研究结果显示，认知行为干预可有效改善晚期癌症患者的疼痛、疲劳及睡眠障碍，与本研究结果一致。因此，在治疗原发病的同时，采用认知行为、心理支持、放松等综合心理疗法能提高原发病的治疗效果，促进患者的心理、生理健康，值得临床推广应用。

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