佛山地区基层医疗机构2型糖尿病患者门诊用药处方的调查与评价

　　佛山地区基层医疗机构2型糖尿病患者门诊用药处方的调查与评价

　　范焕琼梁凤彩潘小青张静文

　　【摘要】目的：调查与评价佛山地区基层医院门诊患者用药处方的降糖药物的使用情况，为提高该地区糖尿病的控制提供参考。方法：采用回顾性调查分析法，抽取佛山地区4所医疗机构(佛山市南海区第四人民医院、佛山市南海区第五人民医院、佛山市南海区第六人民医院和大沥社区卫生服务中心)2017年7月 2018年1月间门诊诊断为2型糖尿病的3 906张电子处方资料，统计患者一般情况及降糖药品种、使用构成比和联合用药等情况，分析其用药的合理性。结果：3 906张门诊2型糖尿病患者用药处方中，常用药物前3位分别是阿，卡波糖(66.00%)、磺脲类(60.73%)和二甲双胍(49.77%);降糖方案以联合用药为主，二联用药为多见，三联用药为次之，联合用药中胰岛素使用率偏低;常见不合理处方类型是联合用药不适宜，其后依次为处方临床诊断书写不全、遴选的药品不适宜和用法用量不适宜，。其不合理率分别为7.83%、2.64%、2.51%和0;97%。结论：佛山地区基层医疗机构门诊降糖药物的使用与《指南》有一定的差距，也存在一定比例的不合理用药情况，当地医疗机构需加强对临床药学工作开展。

　　【关键词】糖尿病.;门诊处方;用药分析;合理用药

　　【中图分类号】R969.3 【文献标志码lA 【文章编号】1672-7878(2018)05-772-004

　　目前，我国糖尿病的患病率呈逐年持续增长趋势，带来严重的社会负担，是当前威胁我国人类健康的重要的公共卫生问题。糖尿病患者长期有高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗等，逐渐导致血管硬化、血液流变学参数异常、血小板黏附和聚集等，容易出现微血管和大血管堵塞的并发症。绝大部分糖尿病患者需长期服用多种药物治疗。为了解佛山地区2型糖尿病的发病情况，笔者以佛山地区大样本门诊2型糖尿病患者处方数据为基础，分析了佛山地区基层医院门诊患者用药处方的降糖药物的使用情况以及与《指南》的差距，为提高该地区糖尿病的控制提供参考。

　　1资料与方法

　　1.1 资料来源与方法

　　抽取2017年7月-2018年1月间佛山地区4所医疗机构(佛山市南海区第四人民医院、佛山市南海区第五人民医院、佛山市南海区第六人民医院和大沥社区卫生服务中心)门诊诊断为2型糖尿病患者的3 906张电子处方，收集内容包含患者性别、年龄和降糖药物使用情况，并分析其用药合理性。

　　不合理用药处方，依据《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医院处方点评管理规范(试行)》和药品说明书等资料，对不合理处方类型进行统计与分析。

　　1.2 统计学方法

　　采用Microsoft Excel 2003年版统计学软件，统计药品的分类、排序;并采用SPSS 17.0版统计学软件分析，数据资料采用均值土标准误(妊s)表示，组间数据的比较采用f检验或Z检验，P< 0.05表示其差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 患者一般情况

　　抽取的3 906张2型糖尿病患者处方中，涉及患者男性患者1 763例占45.14%，女性患者2 143例占54.86%，女性患者约为男性患者的1.22倍。本次调查的用药处方患者中，其中患者年龄介于25～91岁之间，平均年龄为(62.89+10.99)岁。 .

　　2.2 降糖药物的用药情况分析

　　2.2.1 用药频次3 906张门诊2型糖尿病患者用药处方中，常用的药物是阿卡波糖，其后依次为磺脲类、二甲双胍、噻唑烷二酮类、胰岛素类和格列奈类。各类降糖药物用药频次，见表1。

　　表1 各类降糖药物的用药频次

　　2.2.2 不同年龄组患者用药情况比较3 906例患者中，采用降糖方案以联合用药为主，二联用药占36.51%;三联用药次之(占34.15%);单用药占21.66%;四联用药仅占7.68%。各年龄组患者常用降糖方案所占比例各不相同，经组间差异有统计学意义(X2=83.94，P< 0.05)。>40～60岁年龄组患者以三联降糖方案治疗为主，其他年龄组则以二联降糖方案治疗为主。不同年龄段患者的联合用药情况，见表2。

　　表2不同年龄组患者单种药物及联合用药情况比较

　　2.2.3 不同年龄组患者单药处方情况比较846例单一用药患者中，不同年龄组患者单药处方中，采用单一阿卡波糖患者均占首位，经组间比较其差异无统计学意义(X2=18.024，P> 0.05)。单一用药方案治疗中，采用阿卡波糖降糖的使用率为高(占38.89%)，其后依次为磺脲类(占16.78%)、二甲双胍(占16.43%)及胰岛素(占15.13%)。不同年龄组患者单一用药处方情况，见表3。

　　表3 不同年龄组患者单一用药处方情况比较(胛，%)

　　2.2.4二联以上联合用药的使用率比较3 060例二联(1426例)以上用药处方患者中，采用阿卡波糖+磺脲类使用率为多(占34.78%);三联(1 334例)用药处方患者中，采用二甲双胍+阿卡波糖+磺脲类的使用率为高(占34.93%);四联(300例)用药处方患者中，采用二甲双胍+阿卡波糖+磺脲类+噻唑烷二酮类的使用率为高(占78.00%)。不同联合用药情况，见表4、5、6。

　　表5三联降糖药联用情况的构成比(%)

　　表6四联降糖药联用情况的构成比(%)

　　全(占2.64%)、遴选的药品不适宜(占2.51%)和用法用量不适宜(占0.97%)。见表7。

　　表7不合理处方原因与构成比(胛，%)

　　3讨论

　　3.1 降糖药用药合理性分析

　　调查的4所医疗机构中，口服降糖药有双胍类、噻唑烷二酮类、一葡萄糖苷酶抑制剂、磺脲类和格列奈类，胰岛素制剂有速效胰岛素、预混胰岛素和长效胰岛素，基本能满足糖尿病患者的治疗需要。统计分析结果显示：

　　(1)门诊2型糖尿病患者处方中常用药物是阿卡波糖，其后依次为磺脲类、二甲双胍、噻唑烷二酮类、胰岛素类和格列奈类。二甲双胍使用率仅为49.77%，与《指南》中有较大差距。阿卡波糖为《指南》推荐的二线用药。2型糖尿病患者需要终生用药，选用治疗方案应遵循安全、有效、经济的原则，阿卡波糖虽然降低2型糖尿病患者餐后血糖值的疗效优于二甲双胍口1，但阿卡波糖价格较贵，相比之下，二甲双胍具有较高的经济学优势，在基层医疗结构作为一线用药会更合适。

　　(2)降糖方案以二联用药为主，三联用药次之。三联、四联方案中二甲双胍使用率有较大的提高，但胰岛素使用率偏低，尤其是四联方案中胰岛素的使用率仅占5.33%。根据糖尿病治疗路径91，两种口服降糖药治疗而血糖不达标者，可加用胰岛素或采用3种口服药治疗，3种口服药治疗而血糖仍未达标者，应及时加用胰岛素。及早使用胰岛素，特别是早期糖尿病患者，有利于血糖控制，廷缓病情的进展，减少并发症和药品不良反应的发生。临床医生应加强与患者的沟通，消除患者对胰岛素使用的误解，帮助患者在关键治疗期获得积极治疗进展。

　　(3)格列奈类使用率低，有较大的提高空间。据报道H。51，在降低HbAlc方面那格列奈的效果优于一葡萄糖苷酶抑制剂，与磺脲类相当。在安全性方面，格列奈类低血糖的风险和程度较磺脲类轻，并可在肾功能不全的患者使用。格列奈类使用率低可能与该药价格较贵有关。

　　3.2 降糖药不合理用药原因分析

　　不合理用药中联合用药不适宜占比为高，主要原因是联用4种口服降糖药，而口服降糖药联用一般不宜超过3种，若真的需要联用，应与胰岛素制剂联用。联合用药都能根据降糖药不同的作用机制联合，没发现同类药物的联用或胰岛素+促泌剂的联用。其次是药物间的相互作用，如糖尿病合并消化不良，使用阿卡波糖和复方消化酶，后者会导致阿卡波糖疗效下降。

　　临床诊断书写不全占居第2位，原因是糖尿病患者常有多种合并症，例如高血压、冠心病、高血脂、痛风等，部分医生在填写诊断时书写不全。

　　遴选的药品不适宜位居第3位，常见的问题如：(1)糖尿病高血压合并痛风或高尿酸血症，使用氢氯噻嗪，而氢氯噻嗪禁用于痛风患者∞1;(2)糖尿病合并痛风发作，使用泼尼松，而泼尼松会升高血糖，此处宜选用秋水仙碱、非甾体抗炎药;(3)糖尿病合并呼吸道或泌尿道感染，使用左氧氟沙星，而左氧氟沙星与降血糖药联用可能引起血糖失调，包括高血糖和低血糖，在没药敏支持下，不应作为首选;(4)糖尿病合并骨折或骨质疏松，使用噻唑烷二酮类，而噻唑烷二酮类可通过抑制骨形成、促进成骨细胞凋亡等方式，使糖尿病患者易发生骨折或骨质疏松口。

　　用法用量不适宜主要表现为未备注某些降糖药的服用时间，如阿卡波糖未备注餐时服、格列奈类未备注餐前服等。

　　佛山地区基层医疗机构门诊患者用药处方降糖药中阿卡波糖使用率为高，二甲双胍和胰岛素使用率偏低，医生开具处方有较大的随意性，也存在一定比例的不合理用药情况。医生应注意处方的书写，加强学习，严格按《指南》规范治疗。药师在调配处方时要认真审核，发现不合理用药要及时干预，建议医生调整用药方案，以确保患者用药安全、有效。本文的研究涵盖了佛山市3家“二甲”医院和1家社区医院，选取纳入的医院未遵循随机化原则，可能对结果有些影响。本研究的调查结果，望能引起医院管理层面的重视，为今后该地区糖尿病的管理提供参考。

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