泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者治疗的案例分析

　　泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者治疗的案例分析

　　冯丽娟谢建立区雅影

　　【摘要】目的：分析基层医院临床药师参与泛耐药(PDR)鲍曼不动杆菌感染患者治疗的案例，以及对临床治疗的影响。方法：选取2017年1月-2018年1月间收治的PDR鲍曼不动杆菌感染患者9例资料，采用回顾性分析法分析其感染患者感染部位、标本来源，以及会诊前后抗菌药物的使用、会诊意见的采纳情况和治疗后患者病情转归与细菌清除率。结果：基层医院临床药师参与PDR鲍曼不动杆菌感染患者治疗后，9例患者中增用抗菌药物治疗3例，减用抗茵药物治疗2例，治疗方案未变1例，更换抗菌药物3例;会诊后米诺环素、头孢哌酮·舒巴坦、阿米卡星的使用较多;会诊前主要采用单一、二联用药，会诊后调整抗菌药物方案以二联、三联用药或更换抗菌药物为主;会诊治疗后患者PCT、CRP、ESR、WBC、PMN和体温感染指标均有所下降，但未完全降至正常范围;经临床药师会诊建议后，细菌的清除率为77.78%。结论：基层医院临床药师运用自己所学药理知识，在药品种类客观条件受限的前提下，协助医师参与PDR鲍曼不动杆菌感染患者的治疗，促进了基层医院抗生素的合理使用，改善了患者症状，提高了治疗效果。

　　【关键词】 基层医院;临床药师;泛耐药;鲍曼不动杆菌

　　【中图分类号】R 969.3 【文献标志码】A 【文章编号】1672-7878(2018)05-827-003

　　鲍曼不动杆菌为革兰阴性杆菌，广泛存在于自然中的水和土壤内，属于条件致病菌，可引起患者泌尿系统感染、呼吸系统感染、败血症等，是医院感染的重要病原菌一，。因其在医院环境中长期存活且分布广泛，极容易导致危重住院患者发生院内感染，其中重症监护病房(ICU)患者发生感染为常见”1。该菌对紫外线和常规化学消毒剂抵抗力较强，常规消毒并不能将其灭活，医务人员双手和消毒不彻底的器械都易增加该菌感染概率。泛耐药(PDR)是指细菌对常规抗茵药物全部耐药H1，近年来PDR鲍曼不动杆菌感染的发生率在世界范围内呈上升趋势，迄今为止仍然缺乏有效抗菌药物治疗，几乎面临无药可治的现状，因此感染学界对该菌的生物学和流行病学十分重视。临床药师是一种医药结合的新兴职业，起源于美国，除负责医院药品的供应、分发外，还参与临床医师选药、用药，以提高药物疗效，减少其不良反应的发生。为此，笔者分析了基层医院临床药师参与PDR鲍曼不动杆菌感染患者治疗的案例，并评价了药师所起的作用对临床治疗的影响。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2017年1月-2018年1月间收治的PDR鲍曼不动杆菌感染患者9例资料，其中患者(男5例，女4例)年龄介于33～80岁之间，平均年龄为(56.54+12.24)岁;其原发疾病为蛛网膜下腔出血3例、重症肺炎3例、急性创伤2例和肾功能衰竭1例;其分布科室在ICU 4例、神经外科2例和呼吸内科3例;其感染部为肺部感染5例、颅内感染2例、泌尿系统感染2例;其标本来源为痰液3例、尿液2例、血液2例和引流液2例。

　　纳入病例标准，经细菌培养均诊断为PDR鲍曼不动杆菌感染者。排除病例标准：(1)临床资料不完整者;(2)合并其他耐药菌感染者;(3)中途放弃或中断治疗者。

　　1.2 方法

　　收集的9例患者资料中，统计患者病原菌检测结果、药物治疗方案、药师会诊记录o疾病的治疗结果等资料。采用回顾性分析法分析其感染患者感染部位、标本来源，以及会诊前后抗菌药物的使用、会诊意见的采纳情况和治疗后患者病情转归与细菌清除率。

　　1.3 观察拍标与疗效判别

　　观察指标，比较临床药师参与会诊前后抗菌药物的使用情况、联合用药情况、相关感染指标水平的变化情况和接受临床药师会诊建议用药后的细菌清除率的差异。

　　疗效判别，(1)选取的病例均符合卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》中关于“PDR的相关判定标准”;(2)细菌学检测按照《全国临床检验操作规程》中采集患者体液、血液、分泌物等标本进行细菌培养、分离，采用ESBLS检测方法和质控菌株;(3)感染相关指标的监测，血清降钙素原(PCT)正常值应<0.5 htg/L、C反应蛋白(CRP)正常值应≤10 mg/L、红细胞沉降率(ESR)正常值应≤25 mm/h、白细胞计数(WBC)正常值应在(4～10) xl09/L范围内、中性粒细胞计数(PMN)正常值范围应在50%～70%间;(4)细菌清除率判别，分析会诊治疗前后的标本检验结果，分为全部清除、部分清除、细菌替换、未感染、再感染5种情况.计算总清除率，即总清除率=(全部清除例数+部分清除例数+细菌替换例数)/总例数x100%。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 16.0版统计学软件分析，数据资料采用均值士标准误(妊s)表示，组间数据的比较采用，检验或Z检验，P< 0.05表示其差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 临床药师会诊前后抗茵药物使用情况比较

　　9例患者资料中，经药师会诊后增用抗菌药物治疗的3例，减用抗菌药物治疗2例，治疗方案未变1例，更换抗茵药物治疗3例。药师会诊后米诺环素、头孢哌酮一舒巴坦、阿米卡星使用较多。临床药师会诊前后抗菌药物的使用情况，见表1。

　　表1 临床药师会诊前后抗菌药物使用情况比较

　　2.2 临床药师会诊前后抗酋药物联用情况比较

　　会诊前，主要采用单一、二联用药治疗;会诊后以二联、三联用药物或替换抗菌药物为主。临床药师会诊前后抗茵药物联用情况，见表2。

　　表2临床药师会诊前后抗菌药物联用情况比较(胛，%)

　　2.3 临床菊师会诊前后患者相关感染指标水平比较

　　会诊治疗后，患者PCT、CRP、ESR、WBC、PMN感染指标水平测得值均有所下降，但未完全降至正常

　　2.4接受临床药师会诊意见用药后细酋清除率比较

　　接受临床药师会诊意见后，9例PDR鲍曼不动杆菌感染患者中细菌全部清除2例、部分清除4例、细菌范围。临虏i药师会诊前后相关感染指标水平，见表3。替换1例、再感染2例，其细菌清除率为77.78%。

　　表3 临床药师会诊前后患者相关感染指标水平比较

　　注：与会诊前比较(+P<0.05)。

　　3讨论

　　鲍曼不动杆菌是一种不发酵糖类、氧化酶阴性、不能运动的革兰阴性杆菌，具有强大的耐药性和繁殖能力，已成为我国院内感染重要的病原菌之一，也是临床常见的耐药菌，在世界范围内呈上升的流行趋势”。PDR鲍曼不动杆菌是指对头孢菌素类(如头孢他啶或头孢吡肟)、碳青霉烯类(如亚胺培南)、p一内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮一舒巴坦)、氟喹诺酮类(如环丙沙星)和氨基糖苷类(如阿米卡星)均耐药的超级细菌”’81，该菌可通过窗帘、医务人员双手、门把手、诊疗设备等途径广泛传播p，。现今我国抗菌药物使用率高达50%，因抗菌药物过度使用，细菌耐药现象逐年上升。2010年全国细菌耐药监测结果显示，整体细菌耐药较为严重，有些细菌呈多重耐药、PDR特点。临床药师是医药结合且依托于临床药学的一种职业。临床药师用其专业的现代药学知识，协助临床医师为患者提供安全、合理、有效的用药方案”叫，此外还可以协助医师在正确时机使用正确的药物和剂量，同时解决药物治疗方面遇到的相关问题。

　　本次研究结果显示，9例患者经临床药师参与会诊用药后增用抗菌药物3例、减用抗菌药物2例、治疗方案未变1例和更换抗菌药物3例。会诊前主要采用单一、二联用药治疗，会诊后以二联、三联用药或替换抗茵药物治疗为主，且会诊后米诺环素、头孢哌酮·舒巴坦、阿米卡星使用较多。临床药师参与治疗后患者PCT、CRP、ESR、WBC、PMN、体温等感染指标水平均有所下降，但未完全降至正常范围，其细菌清除率为77.78%，表明临床药师在抗感染治疗中发挥了有效作用。分析其原因：(1)基层医院抗菌药物种类有限，在现有的药品中，临床药师发挥自身的作用，通过药理作用、药物特性及不良反应、药动学参数、药物疗效的追踪评价，发挥其专业优势作用，促进了药效的大发挥;而患者感染指标水平未完全降至正常范围(但有统计学意义)，这可能与患者住院周期长、全身情况差、机体屏障受损和免疫力低下有关。基层医院临床药师参与PDR鲍曼不动杆菌的治疗，可以优化给药方案，提高药物疗效，改善患者症状，促进基层医院抗茵药物的合理使用。

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