环节管理在新生儿科护理病历质量管理中的应用

　　环节管理在新生儿科护理病历质量管理中的应用

　　张英郑芳

　　【摘要】目的：探讨环节管理在新生儿科护理病历书写质量管理中的应用效果。方法：科室成立“环节管理”病历质控专项管理小组，对科室护理病历质量问题进行分析，并采取整改对策，比较实施环节管理前后护理病历书写缺陷发生率及病历终末质量评分。结果：实施环节管理后病历书写缺陷明显减少，差异显著(P<0.05);实施环节管理后病历终末质量较实施前显著提高，差异显著(P<0.05)。结论：新生儿科实施环节管理，可以有效提高护理病历的书写质量，促进护理病历管理工作更具制度化和规范化，使各项护理技术操作有章可循，也利于促进良好的护患关系，减少护理纠纷的发生。

　　【关键词】环节管理;新生儿科;病历;质量管理

　　中图分类号：R197.3 文献标识码：A

　　新生儿科是医院重要的科室之一，新生儿护理风险的管理是临床护理工作中必不可少的部分，直接影响医院整体的护理质量水平‘1]。近年来，随着医患关系的矛盾升级，医疗纠纷也随之增长，病历在发生纠纷时即成了所有法院认可的证据之-[2]。同时，病历质量的优劣直接反应了临床医务工作者的工作素质和对临床疾病的诊治是否科学、规范0 3]。如何将合理的质控方法应用于护理病历管理的工作中，使护理病历能够更好的发挥作用，也是值得探讨的问题。医院通过将环节管理应用于新生儿科护理病历质控中，取得了较好的管理效果。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　医院新生儿科有护士27名，均为女性，年龄为22～38岁，平均年龄为(28. 16±4.53)岁;平均工龄(6. 84±5.03)年;其中本科学历24名，硕士学历3名;其中护师21名，主管护师5名，副主任护师1名。

　　1.2 方法

　　(1)成立“环节管理”专项小组，寻找病历缺陷发生原因。成立“环节管理”病历质控专项管理小组，成员包括护士长1名，主管护师5名，护士长设为质控组长，由病历质控专项管理小组成员负责对护理日常病历进行检查，并组织全科的护理人员积极参与自查或者他查，共同分析挖掘各个环节存在的护理病历书写缺陷，并组织开展以降低护理文书书写缺陷率为主题的集体讨论会。终确定导致发生护理病历缺陷的主要原因包括：护士对书写规范不熟;对病历缺陷问题重视不够，责任意识淡薄;年轻护士多，缺乏经验;职业倦怠。

　　(2)针对各个问题环节，制定具体病历质控方 案。由质控组长与质控专项管理小组成员，针对病历缺陷发生原因共同讨论后，总结制定出合理的病历质控方案。①制定标准病历书写模板：尤其是新人科和轮转护士，加强培训，利用晨会、护士会、质量控制反馈会时间，反复强调学习，并进行考核，相互分享经验。表格式专科健康教育标准流程的实施，结合了临床专科特点，简明扼要、规范，护士掌握较快，深受护士欢迎。②增强法制观念：加强专科护理、基础护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累，与医师共同交流，医护密切配合，互补漏点，努力做到客观性、真实性、准确性、及时性记录。③高年资护士辅导低年资护士：随时解答、指导护士在书写方面的具体问题，培养护士病情观察能力、文字表达能力，及时反馈存在问题，并及时整改。采取一对一的指导方式，辅以针对性检查辅导，保证护理文件书写的环节质量和终末质量，使护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与实施与改进。④加大检查力度，发现问题及时纠正。病历质控人员加强病历书写质量的定期检查，重点对病历中有关医嘱执行登记、人院评估单、护理记录及出院病历进行综合全面的审查，一旦发现问题，立即向相关责任人进行反馈，并及时纠正存在的错误。由质控组长负责每周的护理病历抽查，一周进行两次，每次抽查15%的病历，并在月末终了时对病历进行核查和归档，发现问题应进行记录，并要求责任护士进行及时的修正。同时对过去三个月的病历缺陷整改情况进行评分。由护士长进行终末控制，针对质控人员和组长反馈的问题进行全面分析，并组织召开会议，在科室内进行讨论解决方法，并在下个月时对病历的改进情况进行追踪。

　　(3)加强病历质量监管，建立奖惩机制。使护士在思想上高度重视，将其纳入科室绩效作完成质量考核内，充分发挥护士岗位责任制作用，每月进行考核。以上一季度的检查结果为基线，其中出现频率较高的病历缺陷作为本季度的重点监测目标。并采用扣分制对护理人员的登记病历情况进行评估，统计缺陷个人扣分值，并执行惩戒制度。同时科室实行积分奖励制度，每周对上周发现的问题进行总结，并对负责该病历的责任护士进行打分，实行积分制度，每周日统计，每周一晨交班进行通报，并对做得好的优秀责任护士在护士站进行公示。月底对每周情况进行汇总，对积分高的前三名责任护士进行表彰，并颁发奖状和奖品等以资鼓励，对得分低的责任护士分析出现问题的原因、提出整改意见并进行重点培训。

　　1.3 观察指标

　　评估比较实施环节管理前后护理病历缺陷及护理病历终末评分情况。

　　1.4 统计学方法

　　应用SPSS 21.0统计软件包进行数据处理，计量资料使用(x±s)表示，两组之间差异的比较使用f检验、)c2检验。P<o. p="" 05表示差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 实施前后护理病历书写缺陷情况比较

　　实施环节管理后，护理病历书写缺陷，如体温单、医嘱执行登记、入院评估单、护理记录等方面发生率较实施前明显降低，差异显著(P<0.05)。见表1。

　　表1实施前后护理病历书写缺陷情况比较[例(%)]

　　3讨论

　　近年来，随着医疗环境的不断变化，患者对护理服务的要求也变得越来越严格。护理病历是医院病历中的重要组成部分，其不仅仅是记录护理工作的文字资料和执行医嘱并记录患儿进行各项护理活动，同时也是在处理医疗纠纷时“举证责任倒置”的重要法律依据，其真实有效的反映出护理人员临床护理实施的方法41。既往调查发现医院病历记录中存在的常见问题主要表现有病历记录不及时、不准确、不连贯，记录语言不规范，记录和各种检查缺项、漏项等L5.6I。由此可能造成在处理医疗纠纷问题时，问题病历所提供的法律事实与客观事实不符，甚至因为病历的真实性受到怀疑而不能成为证据等情况。而目前的临床护理水平参差不一，部分经验不足的护理人员没有足够引起强烈的风险意识，法律知识相对薄弱，因而会导致护理病历的书写质量效果差。亦存在护理人员忙于日常护理工作而忽略了护理病历的记录，表现为敷衍了事、记流水账和格式化的现象在医疗纠纷中常常出现口1。如果护理人员不能更好地规避护理病历出现缺陷，极容易影响到护理服务质量，且会引起一定的护患纠纷。

　　本研究重在对医院新生儿科的病历加强环节管理措施，首先通过组织实施专职的质控小组，建立起质控体系，使各个环节质控的过程更具规范性。南质控小组的成员对所有护理人员的病历情况进行核查，找出病历存在的缺陷问题，其中发现问题包括：护理病历的内容存在错别字、漏字、标点符号、语言表达欠缺、签名处未签名等;医嘱未签名;治疗疾病的药物监测单与护理记录不符，以及血压和『血糖监测单漏记等。针对以上的问题，质控小组对进行针对性的纠正，采用加强制度学习和业务培训等方法，进行深入指导，提高护理人员的病历书写合格率。再由质控小组和护士长分别进行抽查，并对上一季度护理病历存在的问题进行审核和评分，利用奖惩结合的方式，提高护理人员的风险意识和病历书写的质量。力争通过加强各环节管理，将护理文书质控的重点从“事后把关”转移到“事前预防”和“事中 纠正”，从单一的终末质控向多环节质控转变，并不断总结、归纳、完善护理文书书写的质量。通过实施环节管理后;护理病历存在的缺陷情况较实施前明显降低;且实施环节管理后的护理病历终末评分较实施前明显提升，这也说明了环节管理应用于新生儿科护理病历质控中的有效性，其更好的规避了医疗风险，且提升了护理工作质量。

　　综上所述，环节管理可以促进护理病历管理工作更具制度化和规范化，同时促使各项护理技术操作有章可循，以及促进护患之间的关系，以防护理纠纷的发生。

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