急诊内科老年患者误诊的防范管理措施思考

　　急诊内科老年患者误诊的防范管理措施思考

　　周贵龙 蒋松涛 谢民民

　　【摘要】目的：分析急诊内科老年患者误诊因素，探讨防范管理措施，提高诊断准确率。方法：选取201 6年2月～2017年2月医院急诊内科收治的300例老年患者为研究对象，实施误诊防范管理。比较实施前后的误诊情况。结果：加强误诊防范管理后，急诊内科老年患者误诊率显著降低(P<0.05)。结论：分析急诊内科老年患者误诊原p，加强临床医生的整体能力，防范误诊，有助于保证诊断准确率。

　　【关键词】急诊内科;老年患者;误诊;防范管理

　　中图分类号：R193.2 文献标识码：A

　　随着我国人口老龄化发展，急诊内科老年患者的比例逐步增加。于急诊内科就诊的患者，其病情常较为复杂，容易复发，在进行诊断时很容易出现误诊。而老年人因生理病理特征，导致疾病的症状和体征不明显，多种疾病并存，难以全面采集病史等特点，从而给检查结果的准确性带来一定难度2。对急诊内科老年患者误诊的主客观因素进行分析，并探讨降低误诊的防范管理措施。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2016年2月～2017年2月医院急诊内科收治的300例老年患者为研究对象，其中男173例，女127例;年龄为55～83岁;临床表现涉及有消化、呼吸、循环、神经系统、内分泌及其他系统问题等。同时对2015年1月～2016年1月医院急诊内科收治的300例老年患者资料进行分析，分析其误诊发生率及误诊因素。两组患者在一般资料方面比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　对2015年1月～2016年1月的300例老年患者资料进行分析，了解误诊情况并分析误诊原因，根据误诊因素制定科学有效的防范管理措施。对2016年2月～2017年2月医院急诊内科收治的300例老年患者实施科学有效的防范管理措施，并统计有效防范管理后，急诊内科老年患者误诊的发生情况。误诊标准为：首诊诊治后，患者病情未见好转或继续加重，患者经复诊后终确诊。终确诊和治疗与首次拟诊和治疗存在不一致为误诊!

　　(1)误诊原因分析：老年患者症状和体征不典型、较隐匿，老年患者因生理机能和意识减退，对疾病带来的疼痛感及各种体验也会减弱，其表现出的症状和体征往往较为隐匿和不典型，并且老年患者自身对急性疾病的发作主观感觉也不强烈。在这种情况下，若临床医生仍按照常规的诊断思维进行分析，未能结合老年患者的生理特点进行分析，则很容易导致误诊。如急性心肌梗死误诊：老年急性心肌梗死患者的前驱症状往往不典型，具有很大的差异性。有些患者甚至不出现胸痛，该比例随年龄增长而会增加，80岁以上患者中，无痛性心肌梗死发病率达60. 70%，部分患者有时仅有恶心、腹部不适症状‘3]。且若在临床诊断过程中，患者原有心脏病，那么在急性心肌梗死过程中，会使心肌收缩加重，诱发急性冠脉栓塞，进一步限制急性心肌梗死，导致临床误诊率升高。再如急性胰腺炎，老年患者可能仅表现为恶心呕吐，没有典型的腹痛症状及局限的带状压痛点。

    老年患者多种器质性疾病并存：老年患者因生理机能下降，往往会出现多种器官和系统的功能减退，有统计显示，老年患者平均并存疾病4～6种或以上0 2_。如同时存在高血压、高血糖、高脂血症、冠心病、慢性支气管炎等，但在这几种共存病中，总有1～2种疾病为主要危害性疾病，在当下甚至有危及生命的风险。可能会出现某急性病发作但出现其他疾病的临床表现，医生在诊断时，会被表面一些症状、体征或检查所误导，未抓住本次就诊的主要疾病，从而漏诊误诊危急的疾病，可能给患者造成严重影响。

　　老年患者器质性疾病与心理问题交错：老年患者常长期存在慢性疾病，导致生活方式、饮食等需要进行相应的改变，再加之长期慢性疾病所带来的经济、家庭问题，容易导致某些老年患者出现心理上的问题，如抑郁、痴呆等。此外，恶性肿瘤、甲状腺和肾上腺疾病等器质性疾病，也会继发心理和精神上的症状。部分常用药物也有导致抑郁等精神症状的可能性，如利血平、安定、类固醇等。若医生在诊断时，未意识到这一点，很有可能给患者造成严重的影响。

　　老年患者病史复杂：目前我国空巢老人的情况越来越严重，而老年患者多存在记忆力下降、思维衰退，往往难以提供准确的病史。而由家属提供病史，往往也会存在不全面问题，甚至具有误导作用。若医生在诊断时缺乏耐心，仅凭经验，则容易犯下主观主义。例如，对于昏迷患者，接诊时首先考虑为脑血管疾病，但因为独居老人的饮食习惯、心理自控能力等较差，可能会发生食物中毒、自杀等行为。而家属往往并不知情，只是提供既往疾病史，从而忽视真正的原因。

　　老年患者疾病谱发生改变：对着我国社会经济的发展，呼吸系统疾病、脑卒中、急性冠脉综合征等疾病在老年患者疾病中的比例增加，而相对少见的呼吸道传染病、结核等在老年患者中也并不少见，有的可能是新急症。若医生不能及时更新老年医学知识，可能会导致误诊。

　　医护人员因素：急诊内科误诊因素较多，其中医护人员因素包括：①基础知识不足、临床经验欠缺，大多数见于刚毕业不久的年轻医生，照搬书本知识，诊断思路较为局限。②责任心欠缺，表现为病史采集随性，查体不认真，主观臆断。③过分依赖辅助检查，不严格执行会诊制度，临床中多种仪器对疾病的诊断起到了辅助作用，但有些医生过分依赖，不进行查体，仅靠报告单诊断，可能会造成误诊。

　　(2)降低急诊内科老年患者疾病误诊的防范措施：培养诊断思维模式，诊断思维模式是临床医生的一种诊断习惯，在面对老年患者时，要避免犯教条式诊断思维、片面诊断思维、主观诊断模式。对于体征症状不典型的老年患者，临床医生在诊断急诊老年患者时要特别注意疾病临床表现，注意老年患者中的特殊性，诊断思路要开阔，多考虑一些系统疾病，避免武断。对于可能并存多种疾病的患者，临床医生诊断老年患者时要警惕隐匿的主要疾病，对表现多样的患者，要考虑器官、系统疾病并存的可能性。通常，急诊老年患者的病情往往较急、危，在无法确定诊断时，应结合全面查体、收集病史和多项检查，经缜密分析，而诊断出主要疾病。同时注意器质性疾病可能与心理精神疾病并存的可能性。诊断为器质性疾病时，要注意排除心理问题;诊断为心理、精神疾病时要排除药源性、器质性因素。故临床医生应主动获知老年患者常见的心理、精神问题，使诊断思维更全面。对于病史不详的老年患者，临床医生应避免根据经验想当然，而不做细致分析，犯下主观主义错误。对待这类患者，应多采集病史资料，细致进行体格检查，全面客观分析。若仍不确定诊断，需要密切观察病情，并向同事或上级请教，这样才能减少误诊可能性。

　　结合多种手段，综合分析、强化责任心。在临床诊断过程中，临床医生对误诊的危害有正确的认识，认真对待每一位患者，不能单靠一方面的信息就做出准确诊断，都是需要综合考虑患者病史、症状体征、查体结果，以及采取多种检查，如心电图、CT、B超等，来对患者病情进行准确判断，降低错误率。有可能在检查过程中，老年患者会有排斥心理，或是觉得没有必要，这时临床医生不应完全遵循患者想法，应对患者进行宣教，告知其检查的必要性，综合分析才能准确诊断。在工作中做到四严：严密，认真询问病史、仔细全面;严谨，以严谨的态度进行查体，做到系统规范，谨慎对待辅助检查结果，并应意识到仪器也有出错的可能;严肃，事关生命，需要以严肃的科学态度对待每一项查体，做到实事求是;严格，严格执行三级会诊制度，这是确保医疗安全的重要保障。

　　强化自身专业知识，总结经验。降低误诊，诊断准确是需要全面扎实的基础理论和熟练规范的操作技能的。因此，医院应加强对临床医生的培训力度，定期组织老年患者进行相关疾病的学习，针对老年患者的普遍性和特殊性进行有针对性的讲解，理解急诊内科老年患者病情较为复杂，有时不存在典型症状，且自身对疾病感知不准确等特点。同时医院可以订阅临床误诊相关杂志，定期举办误诊讨论会，针对临床中比较有代表性的案例进行讨论，共享这个诊断过程，从而帮助医生在学习讨论中吸取他人的经验教训，促进各级医生建立正确的思维模式，促进其掌握系统规范的诊断技能，促进其养成系统的诊断思维、综合分析并且的能力，切实提高临床医生的诊断能力，减少误诊。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 21.0统计软件包对数据进行分析，计数资料采用百分比表示，计量资料采用(均数±标准差)表示;组间比较f检验或卡方检验.<o. p="" 05表示差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　加强对误诊的防范之前，300例老年患者巾，有82例出现误诊，其中急性心肌梗死29例、急性左心衰18例、急性胰腺炎15例、冠状动脉瘘l2例、甲亢性心脏病10例、其他7例。加强防范措施后，300例老年患者中，有24例出现误诊，其中急性心肌梗死6例、急性左心衰7例、急性胰腺炎5例、冠状动脉瘘3例、甲亢性心脏病6例、其他3例。经分析可看出出现误诊率较高的症候群是胸部症状、胸痛和腹部症状、腹痛。结果显示，实施误诊防范管理后，急诊内科老年患者的误诊率显著下降(P<0.05)。

　　3讨论

　　随着我国老龄化人口的加重，在急诊内科就诊人数中的占比也随之增加，受各种因素的影响，正确诊断老年患者疾病，已成为临床医生的重要难题。从接触首次接诊老年患者到确诊的过程有时需要重复多次，每一环节都需要医生保持清晰的逻辑思维和缜密分析，避免犯经验主义问题r 51i。通过对急诊内科老年患者误诊情况的分析，有大部分患者是因为错过了佳的治疗时间，病情恶化甚至死亡。因此，医院加强诊断准确性是降低误诊工作、及时开展治疗所不可少的。

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