社区老年高血压患者服药依从性现状及干预研究进展

　　社区老年高血压患者服药依从性现状及干预研究进展

　　温佳慧 唐红英

【摘要】总结了我国社区老年高血压患者服药依从性的影响因素，主要包括缺乏高血压知识、个人因素、社会因素、服药的种类和次数、不良心理反应、药物不良作用等;针对影响因素制订有效的干预措施，包括社区干预及家庭支持、自我管理、社会医疗体系、信息技术应用等综合管理，可以有效提高和改善高血压患者服药依从性，以使其血压得到有效控制。

　　【关键词】社区;老年人;高血压;服药依从性;护理干预

　　中图分类号：R473.2 文献标识码：A 文章编号：1006 - 6411( 2018) 29 - 0005 - 05

　　近年来，我国高血压患病率呈增长趋势，有研究显示¨3 60岁以上的老年人高血压患病率达到58. 9010，但高血压有效控制率仅为16.1%‘纠。高血压是引起冠心病、脑血管病、肾脏疾病、心脏衰竭的主要危险因素‘“6。。该病病程长、病情控制难度大、多数需要终生服药[7，合理使用降压药物能使90%的高血压患者血压降至正常‘8_。国内外的研究表明‘9'，服药依从性差是血压控制不达标的主要原因，有效地干预患者服药依从性可明显提高血压控制率。本文就我国社区老年高血压患者服药依从性现状及干预措施的研究进展进行综述，报道如下。

　　1我国老年高血压患者服药依从性现状

　　1.1高血压服药依从性的相关概念及评价方法高血压服药依从性是指高血压患者严格按医嘱坚持服药的程度。依从性不佳是指患者不按医嘱坚持进行药物的自我管理，包括：①不按处方要求购药及续药;②随意加减药量;③不按时服药或漏服药物;④擅自停药;⑤擅自用药;⑥服用处方药物时饮酒等[111。服药依从性的评价方法包括客观测量法和主观测量法，各有优缺点。客观测量法主要包括服药监测系统、血药浓度检测、药片计数法等，客观测量法尽管能较客观评估患者服药现况，但往往费用较高，使用不方便，不能评估依从性的影响因素，临床应用较局限。主观测量法主要有量表法、用药日记等，尽管评价结果受患者诚实程度、回忆偏倚等主观因素影响，但因其使用简单、方便经济，还能分析影响依从性的原因，临床应用较广泛。国内外开发了较多量表对患者服药依从性进行评价，其中临床应用较多的是Morisky服药依从性量表(Morisky Medication AdherenceScale，MMAS -8)，该量表于2008年研制，含8个条目，评分为0～8分。该量表较4个问题的Morisky问卷在信效度上均有提高。根据得分高低可将依从性分为三个等级，即高依从( =8分)，中依从(6~7分)，低依从(<6分)。丁平俊1等的研究表明中文版MMAS -8量表具有较好的信效度，适合在国内高血压患者中应用。此外还有Hill - Bone的服药依从性量表、Bonnie的简短服药问卷等，也可用于高血压患者服药依从性评价。

　　1.2高血压患者服药依从性差的原因

　　1.2.1 缺乏高血压知识 既往研究发现高血压患者对高血压诊断标准、主要的并发症和擅自停药造成的危害等几个方面的知识都比较缺乏。李莉‘“1的研究显示，高血压知识缺乏是导致患者服药依从性低的重要因素，如有的患者，不了解擅自停药及改变用药剂量的危害，认为只要血压正常、症状消失或没有不适感时就表明疾病治愈，常常自行停药或者减量服用。

　　1.2.2个人因素老年高血压患者通常记忆力逐渐减退，常常不能按时服药，甚至发生忘记服药、误服、漏服、多服药等现象，导致服药依从性较差。若配偶、子女等照护者能给予及时提醒，有助于提高服药依从性。但目前国内独居空巢老人的比例越来越高，子女不在身边，不能及时给予提醒、监督其服药，对这部分高血压患者服药应给予特别关照。

　　1.2.3社会因素通常主要是性别、文化程度、经济收入、婚姻状况、医疗费用等制约了用药的依从性。刘宏升[15]的调查表明，年龄越小的患者依从性越高;男性患者的高血压用药依从性高于女性患者;已婚、离异、丧偶3类患者中以已婚患者服药依从性高;经济条件较差的用药依从性较差，很难坚持，病情如有好转即停止用药，血压控制效果差。

　　1.2.4服药的种类和次数 大多数高血压患者需联合使用2种或2种以上降压药，患者服用的降压药种类越多，每日服药的次数越多，疗程越长，就会形成一种负担，部分患者虽然懂得坚持药物治疗的重要性，但是因执行医嘱的意志力较为薄弱，造成拒服或漏服，导致依从性下降。殷白丁[16]的研究显示，服药种类和次数越多、，患者的服药依从性越差。

　　1.2.5不良心理反应高血压病程较长，目前还不能根治。随着病程的延长，患者易出现厌倦、消极，甚至产生放弃治疗的不良心理，从而不配合甚至拒绝治疗0 17，18J。

　　1.2.6药物不良作用 药物的不良作用是影响高血压患者服药依从性的一个不可忽视的方面[19]。应用降压药物有时可引起干咳、低血压、胃肠道反应等症状，患者会担心药物副作用而擅自停药。由于以上所述各种因素的影响，且高血压病早期症状不明显，患者对高血压的危害认识不足，往往导致患者不能严格遵医嘱服药。李楠楠等20]采取分层整群随机抽样方法，使用Morisky问卷对西安市城区的老年高血压患者服药依从情况进行调查，结果显示患者的服药依从率仅为42. 1010。康立容21]，彭霞等‘221，唐榕英等‘的调查研究均显示社区老年高血压患者服药依从性很低。服药依从性差在老年高血压患者中普遍存在，是血压控制不达标的主要因素，需要高度重视。

　　2服药依从性的干预

　　针对社区老年高血压患者服药依从性差的问题，应根据其不同的影响因素制定有针对性的、合理的干预措施，提高老年高血压患者对疾病的自我管理能力，尤其是提高老年患者的服药依从性，以提高血压控制率，降低并发症的发生。

　　2.1 社区与家庭支持方面

　　2.1.1 社区干预社区是老年人重要的生活和活动场所，高血压患者的社区干预是指通过社区卫生服务中心对社区高血压患者集中给予规范的健康教育和服药指导，发现患者存在的问题，帮助患者得到家庭和社会的支持，指导其与其他患者建立联系，互相帮助，改善高血压患者的遵医行为。贾素峰等[241观察社区干预对老年高血压患者服药依从性的影响，对照组实施常规护理，实验组则在此基础上给予社区护理干预，对比2组服药依从性情况。该研究结果表明，与对照组相比，实验组服药依从性更高。韦利花心5。的调查研究显示社区家庭访视护理干预可有效提高老年高血压患者的服药依从性，有助于患者血压控制平稳。邹红等心刚、许莉蓉27在研究中将高血压患者分为对照组与观察组，对照组给与常规干预，观察组在此基础上给予社区干预，结果通过社区干预后，观察组患者对高血压知识的知晓率、治疗依从性、血压控制效果均明显高于对照组。通过对高血压患者建立健康档案及进行健康教育等社区护理干预，可明显提高高血压患者治疗依从性和血压控制水平，是一种切实可行的方法。但目前我国很多社区的基础医疗设施差，医疗服务水平低，缺乏系统的培训组织为高血压患者开展全面有规模的健康教育讲座及其他干预措施，不能很好的提高患者健康意识，因此我们还需充分利用社区资源，使老年高血压患者更多、更广泛地接受高血压防治相关知识的信息，让他们以一种更轻松更愉悦的方式接受生硬的医学知识，自觉采用健康的生活方式，提高患者的生活质量和治疗效果。

　　2.1.2家庭干预家庭干预是指对患者家庭成员进行相关疾病知识教育，或由医务人员定期家访进行干预性训练两者结合的方法，以提高患者的遵医行为和改善患者生活质量。陈晓晴等将某驻军医院心血管老年科的140例老年高血压病患者分为对照组和观察组，对照组患者进行高血压病知识宣教，观察组在此基础上要求其家属也参与高血压病知识宣教，督促患者配合治疗。结果发现观察组患者在坚持按医嘱服药、高血压病饮食、自我保健、血压监测等方面均优于对照组。廖运梅等29。的随机对照实验结果显示，通过家庭干预的高血压患者的自我监测血压、定时服药、遵医行为和血压控制情况明显好于对照组。高血压需长期坚持治疗、甚至需终身服药、且往往需多药联合，是影响患者服药依从性的重要原因。对老年高血压患者实施家庭干预，能取得较好的干预效果。通过对患者家属进行宣教，可使他们及时了解患者的心理状态、鼓励患者树立信心、对患者不良的生活习惯及时纠正。家属可以协助患者正确服药，如可以提前将药物放入不同颜色的分餐药盒，并以醒目的颜色、较大的字体标记药物名称、服药方法、时间、途径及相关注意事项等;当到服药时间时，打电话给予提醒或指导老年人把服药行为与日常生活习惯联系起来，如将药物放在床头柜固定、易见处，使用闹铃或采用小卡片等方法，提醒并协助老年患者每天按时服药，规律生活等，争取医院、患者及家属从思想上、行动上保持一致，互相配合，提高服药依从性。家庭干预需要患者家属投入更多的精力与关注给老年人，并积极主动参与到高血压的长期治疗过程中，对于因为客观因素不能陪伴老人、或无法坚持治疗不愿参与的家属来说，该干预措施就存在一定的局限性，不能达到很好的治疗效果。

　　2.2自我管理方面

　　2.2.1 自我效能 自我效能是个体对执行及坚持某一特定行为能力的信心。患者对疾病的态度直接影响其服药依从倾向，而其依从倾向的高低直接影响其依从行为。黄丽丽[30]的调查结果表明，通过护理管理加强患者的自我效能，能获得较好的血压控制效果。李少杰‘31J、郑江虹”]、宁晓东33]对社区正在服药治疗的高血压患者进行调查，研究服药依从性与坚持服药自我效能的相关性，其结果显示，患者坚持服药自我效能越高，服药依从性越好。因此提高高血压患者坚持服药的自我效能是改善服药依从性的关键因素之一，也是控制高血压的一大必要条件之一。

　　2.2.2 家庭自测血压( home blood pressure monitoring，HBPM)由于操作简单便捷，电子血压计已越来越多地被应用于家庭中，为社区老年高血压患者自行在家中监测血压提供了条件。若患者在长期的家庭血压测量中发现血压未平稳控制时，通常会主动坚持按时服药，并且加强对自身健康状况的关注。未测量血压的老年高血压患者，易仅凭自我感觉的好坏来评价自己血压的水平，这种评价具有主观性，并不能真实地反映出血压控制水平，导致血压控制不满意。HBPM提高血压控制的潜在机制，可能与增强患者主动参与治疗的意识、增加与医护人员之间的沟通、提高治疗依从性等相关134]。徐志坚等[35]及唐榕英等。23“的研究发现，血压测量频率的多少可以反映出其对血压变化的重视程度，血压测量频率低是影响社区中老年高血压患者按时服药的主要因素。有研究显示‘36 3，HBPM能提高高血压患者参与治疗的主动性，使患者的服药依从性更好、血压控制率更高。Hill等。37i提出应将鼓励患者进行HBPM作为提高患者服药依从性的一个重要干预策略。唐红英等。38J的研究发现每周自测血压1次及以上者与偶尔测量及不测者相比，服药不良行为更少，血压控制率更高，说明自测血压的患者服药依从性更高。龙云群、Margolis等[”1、Fletche等‘“、Conn等。的调查也显示家庭自测血压可以显著提高患者治疗依从性。

　　通过自我管理改善老年高廊压患者服药依从性需要患者积极配合，尤其是自我效能感，其大小还取决于任务的难度、付出努力的程度、接受外界援助的多少、取得成绩的情境条件等，影响因素较多。因此对于高血压患者应根据自身条件逐渐使目标血压靠近标准血压，而不是一开始就将目标血压设定为130/85mmHg，否则会导致患者坚持服药的自我效能降低。

　　2.3社会医疗体系方面

　　2.3.1简化医疗方案高血压病的治疗是一个长期的过程，若患者每日服用药物种类较多、次数较多，则容易形成服药负担。部分患者虽然知道坚持长期服药的重要性，但因意志力薄弱而造成漏服或拒服，导致服药依从性下降。赵曼等[43]指出，简化用药方案作为行为干预措施之一，其效果已在很多研究中得到证实，具体措施包括减少服药的次数和减少服药的种类，这种法对于经常忘记服药的患者具有更显著的意义。石韶俊等Ⅲ3的研究显示每次服用单个复方药物的依从性较每次服2个药片的患者依从性高。因此尽量使治疗方案简单、易懂、实施方便，服药时间尽可能与生活规律保持一致等，可以很好的提高患者的服药依从性。但目前还急需开发一些新配伍的长效复方制剂，尽可能的降低药物副作用，改善患者不良心理反应，这样可以提高患者用药依从性，帮助患者更好地控制血压。

　　2.3.2健全医疗保障系统老年高血压患者随着年龄的增长，身体机能逐渐老化，病情不断加重，健康状况每况愈下，长期服药导致药费的支出对于低收入患者是一项沉重的负担。经济情况差会降低患者的服药依从性，进而造成患者血压波动幅度增加。刘玉梅等M副报道影响依从性的因素中经济状况占61%，有8.3%的患者由于家庭经济困难，无法购买降压药物。徐静等46]研究结果显示，经济收入低、自付药费等因素是高血压患者服药依从性差的危险因素。唐榕英等。2纠的调查显示，社区老年高血压患者经济收入与按时服药行为呈正相关，即家庭人均月收入越高，患者的服药依从性行为越好。殷白丁㈡”的研究结果显示社会支持好的患者服药依从性高于社会支持差的患者。通过健全慢性病医疗保障体系，特别是关注低收入人群慢性病患者，积极推广慢性病卡的建立，给予高血压患者适当的医疗费用保障，医生在诊疗过程中也应根据老年高血压患者的经济情况选择性价比高的药品，减轻患者的经济负担，以有效提高患者服药依从性。

　　2.4信息技术应用方面

　　2.4.1 电子信息技术干预随着电子信息技术的发展，智能手机已经在家庭中普及，加之移动互联网、物联网、云计算的发展，智能穿戴设备的出现，使得远程血压监测技术的实现成为可能[48,”]。利用电子信息(电话回访、手机短信、QQ、微信、Email等)发送健康知识和设置居家服药提醒，帮助高血压患者增加疾病相关知识和按时服药。在远程血压监测的基础上加上远程教育(包括微信讲课群“501、视频讲座、健康教育公众号[52]等)和远程指导(包括远程查房、用药指导0 53'54 3、复查建议等)来帮助高血压患者增加疾病相关知识和按时服药，使得对患者的血压监控不受时间和空间的限制，大大节约了医患双方的时间成本，有利于健康数据反馈，为高血压患者与医护之间搭建了一个良性互动平台55J。李广茹56.57J，陈晓艳【”，罗平华等0591的研究结果显示电话随访式健康教育能够使患者规律服药，提高患者对高血压治疗的依从性。张建芬№04在探讨无线通讯短信健康教育对高血压病患者服药依从性的影响时，将研究对象分为对照组和观察组，对照组住院时给予常规健康教育，观察组除给予常规教育外，出院后通过社区护士共同进行手机短信联动教育，结果观察组在高血压服药依从性、血压控制率明显优于对照组。Patel等‘“1和Kang等的研究证实高血压管理手机应用软件能有效提高患者服药依从性，提高血压控制率。通过电子信息技术对高血压患者进行干预，可以做到不受时空限制，无缝链接患者出院后的延续性健康教育，对提高患者自我护理能力、有效控制血压有重要意义。但信息技术干预并非适用于所有的老年高血压患者，尤其对于那些无法接收或者操作智能手机、互联网的老年人，该项措施不能实时监控患者的服药情况，起不到较好的干预效果，从而使血压的控制受到一定影响。

　　3小结

　　我国社区老年高血压患者的服药依从性不容乐观，可根据影响患者服药依从性的影响因素制定有针对性的措施进行综合干预，有效提高患者的服药依从性，以提高高血压患者血压的控制率，终使他们的生活质量得到改善。此外，高血压的有效控制还依赖于患者生活方式的改变，只有全方位的提高患者对高血压病的认识和重视，才能更好地控制疾病的进展，预防严重并发症的发生。但是不同的干预措施针对社区老年高血压患者还需要根据不同的人群特点来采取特异性的手段才能更好的实现对血压的控制。本文未对各类干预措施的局限性以及如何更好的改善患者生活方式作出详细而明确的阐述，对如何结合快速发展的信息技术来提高老年高血压患者的服药依从性还需要更多的科学研究，这也是高血压管理中十分重要的环节，是今后高血压研究的重要方向。

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