持续质量改进对肾病综合征患者体重监测依从性的影响

　　持续质量改进对肾病综合征患者体重监测依从性的影响

　　朱晶晶 汤青云

　　【摘要】目的探讨持续质量改进对肾病综合征患者体重监测依从性的影响。方法选择2017年3～4月在本科住院的55例肾病综合征患者为对照组，对其进行常规管理;选择2017年10～11月在本科住院的60例肾病综合征患者为观察组，成立持续质量改进活动小组，对其进行管理。}匕较两组体重监测的依从性。结果观察组体重监测依从性(71.7u/0)高于对照组(36.4%)(P< 0.05);观察组患者24 h尿蛋白[(2.87±1.08)g/24 h]低于对照组[(4.32 +1.15)g/24 h];血清白蛋白[(30.4±1.8) g/L]高于对照组[(26.8±2.1) g/L]，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论持续质量改进有利于提高肾病综合征患者的体重监测依从性，而良好的依从性有利于改善患者24 h尿蛋白及血清蛋白水平。

　　【关键词】持续质量改进;肾病综合征;体重监测;依从性

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 28 - 0182 - 03

　　肾病综合征常见的临床表现之一是水肿，成人水钠潴留4000 ml不易察觉，仅表现为体重增加，体重的增减是判定患者水肿消长有价值的指标，因此，建议肾病综合征患者每天监测体重，以便及时发现病情变化，为诊疗、护理提供依据。但目前本科肾病综合征患者还没有充分认识到这一点，虽多次反复教育、强调，成效仍差，患者经常出现由于没有及时发现水肿变化而延误病情的情况。持续质量改进( continuous qualityimprovement，CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论口]。2017年3~11月，本科将QCI方法运用到肾病综合征患者的体重监测中，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料将2017年3—4月在本科住院的55例肾病综合征患者作为对照组，其中男40例，女15例;年龄18—68岁，平均年龄( 43.32 16.34)岁。将2017年10～11月在本科住院的60例肾病综合征患者作为观察组，其中男48例，女12例;年龄20~72岁，平均年龄(45.71±7.78)岁。纳入标准：①符合肾病综合征诊断标准;②意识清楚，自愿参与。排除标准：①不愿配合;②卧床制动无法进行体重监测的患者。两组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻、家庭收入、付费方式、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

　　表1 两组患者的一般情况比较

　　1.2方法成立CQI活动小组，使用自行设计的调查问卷调查患者的一般情况、疾病情况及每周体重监测情况，确定目标，针对问题组织讨论分析原因，提出改进措施并组织落实，持续跟踪评价，不断完善、改进措施，后形成标准化流程。

　　1.2.1成立一CQI小组小组成员共5人，其中护士长为组长，4名护理骨干为小组成员。组长主要负责制定计划、组织质量分析会以及措施落实环节的质量控制等;组员主要按计划完成各项任务，包括收集患者资料、发现问题、分析原因、提出改进意见、落实改进措施等。

　　1.2.2查找问题 自行设计调查问卷，内容包括患者一般情况、疾病情况及每周晨起称体重次数。一般情况包括性别、年龄、文化程度、家庭收入等;疾病情况包括患者24 h尿蛋白、血清白蛋白水平;根据患者每周晨起称体重次数，评价患者体重监测的依从性，以每周称体重3次或以上视为依从性佳‘4]。通过查阅病历、发放填写问卷等方式，调查2017年3~4月.在本科住院的55例肾病综合征患者的体重监测依从性情况及24 h尿蛋白与血清白蛋白水平。结果显示活动前患者体重依从性佳者仅36.4u'/o( 20/55)，活动前患者的平均24 h尿蛋白及血清白蛋白分别为( 4.32±1.15) g/24 h、(26.8 +2.1) g/Lo

　　1.2.3确定目标提高肾病综合征患者体重监测依从性，使依从性佳的人数比例达70%以上。

　　1.2.4原因分析针对上述体重监测依从性低的问题，全体成员运用鱼骨图分析法，从患者、护士、材料、方法、环境5方面分析原因并绘制鱼骨图(见图1)。其中主要原因为：①患者对体重监测认识不足;②护士缺乏体重监测知识与技能的培训;③患者缺乏监督指导;④患者周转快，缺乏持续有效管理。

　　图1 体重监测依从性相关因素鱼骨图分析

　　1.2.5制定并落实改进措施

　　1.2.5.1 加强对患者的宣教①扩展宣教内容：在肾病综合征患者的疾病宣教中加入体重监测相关知识与技能的宣教(活动前主要宣教疾病与尿量的关系)，内容包括体重监测的重要性、称体重的正确方法、体重监测的频率要求、体重异常的判断标准及处理方法等。同时强调与体重有关的相关知识教育，如利尿剂的使用与注意事项及出入量记录等。根据知一信一行理论，通过以上宣教以提高患者体重管理的知识与能力，形成管理体重的意识，后促进患者形成称体重行为，提高其依从性;对于理解力差的患者加强对家属的宣教。②丰富宣教途径：除常规口头宣教外，科室制作并发放《体重监测教育手册》及宣传单页，宣教内容通俗易懂，患者便于接受，同时也可方便时时查阅。③巩固教育效果：患者出院前一天进行相关知识考核，不合格者责任护士继续加强教育，出院当天再次考核，根据考核结果确定随访的重点对象。

　　1.2:5.2加强对护士的培训护士长对全科护士进行体重监测知识与技能授课，主要有体重监测的目的及意义、体重监测的方法与注意事项、如何指导患者进行体重监测等，以提高护士对体重监测重要性的认识以及对患者的指导能力。培训后将相关内容纳入科室年底理论考核范畴。

　　1.2.5.3加强行为管理①通过医嘱强化患者称体重行为，活动前仅口头嘱咐患者每日监测体重，效果不佳;活动后对所有肾病综合征患者开具每日测体重1次的医嘱，促使责任护士督促患者监测体重。②编制并发放《体重日记》，内容包括体重、有无水肿、出入量、食盐摄入量、心率、血压，指导患者进行记录，每日责任护士进行检查、医生查房时查看了解病情，以此培养患者体重管理意识，养成称体重习惯。③提供与体重监测及管理有关的用具，患者入院时每人发放盐勺、卷尺、有刻度的量杯，以及在每个病房提供一台能自动报数的电子秤，使患者能更方便、准确的监测体重。

　　1.2.5.4加强出院后随访①电话随访1周1次，询问并登记患者体重、尿量、体重监测次数及服药情况，有无水肿及其他不适情况等，根据患者薄弱环节补充宣教，对依从性差及出院考核成绩90分以下者适当增加随访频率或家访。②建立微信群提供交流沟通平台，及时解决出院后患者体重监测相关问题。

　　1.3观察指标 比较活动前后两组患者的体重监测依从性、24h尿蛋白定量及血清白蛋白水平。

　　1.4统计学方法使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用(i±s)表示，采用t检，计数资料用例(%)表示，比较采用X2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者的体重监测依从性比较(见表2)

　　表2两组肾病综合征患者体重监测依从性比较例(%)

　　2.2两组患者24 h尿蛋白定量及血清白蛋白水平比较(见表3)

　　表3两组肾病综合征患者24 h尿蛋白及血清白蛋白比较(孑土s)

　　3讨论

　　3.1 CQI有利于提高患者体重监测的依从性CQI是一个渐进的、长期的过程，是医疗护理质量管理中的必然趋势，已成为现代质量管理精髓和核心‘副。将CQI方法应用于肾病综合征患者体重监测行为的管理中，通过原因分析，针对原因集思广益，讨论可行对策，落实改进措施，并跟踪评价，不断改进形成标准流程，使活动后肾病综合征患者体重监测依从性由活动前的36.4%提升至71.7%，效果显著(P<0.05)。同时护士全程参与其中，相互协助，与患者深度互动，提高了护士工作的主动性与思考问题、解决问题的能力。

　　3.2 良好的体重监测行为有利于改善患者24 h尿蛋白及血清白蛋白水平本研究结果显示，活动后，患者24 h尿蛋白较活动前降低(P<0.05)，血清白蛋白水平较活动前提高(P<0.05)，这可能是与活动后患者体重监测依从性提高有关。通过经常监测体重提高了患者对自身疾病的重视程度，并且能及时发现异常，及时寻求医疗帮助。另一方，通过活动使患者掌握了更多与体重相关的知识，从而获得更强的信念，有利于患者改变不良生活方式以及出现体重异常时具备处理问题的能力，减少了对肾脏的损害。

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