1例胸部挤压伤后致右主支气管断裂患者的治疗与护理

　　1例胸部挤压伤后致右主支气管断裂患者的治疗与护理

　　张钰鸿 陈 维

　　【关键词】胸部挤压伤;支气管断裂;护理

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 28 - 0150 - 03

　　当胸部受伤时，患者屏气，声门紧闭，膈肌固定，气管、支气管内压力突然升高，当压力超过气管壁的耐受能力时，则发生气道破裂。胸外伤合并气管、支气管断裂是一种严重的损伤，占胸外伤1.7%~2.9%‘纠。早期的统计数据认为左、右两侧发生率几乎相等，近年来的统计数据则显示右主支气管损伤发生率更高。气管、支气管断裂可发生于胸部闭合伤或穿通伤中，同时可伴有纵隔内其他脏器损伤，且由于合并其他外伤而不易被早期发现。气管、支气管损伤后1周以内为早期，此时伤者气道损伤处出现不同程度的出血、水肿及纤维素渗出。小的裂伤和小通道可因此被封闭;完全断裂者，远端肺出现萎陷不张，部分性断裂者肺可持续通气，但伤后出现的出血、休克、胸内压力改变、缺氧、心律紊乱等增加了诊治的困难，且常合并其他部位严重创伤，病情危重，死亡率高达30%‘列。其治疗原则是以支气管重建为首选术式，尽量避免肺切除。本文总结1例胸部挤压伤后致右主支气管断裂患者的护理过程，现报告如下。

　　l临床资料

　　1.1病例资料患者，男，51岁，煤矿工人，被矿车挤伤2h话急诊入院，T：36.0℃，P:90次/mm，R: 24次/mln，BP:126/81mmHg，Sp02 87%，神志清楚。胸部正位片及头颈胸腹部CT示：①头皮下软组织积气;②左锁骨、左侧肩胛骨、左侧第1～3肋骨、5—7肋骨、右侧第1～3肋骨骨折，两侧胸锁关节脱位;③两侧血气胸，右侧肺组织压缩约900/0;左侧肺组织压缩约20%;纵隔内大量积气;④两侧皮下大量积气(两侧颞部、两侧颈部、两侧侧胸壁下、两侧腹壁、两侧腹股沟区及两侧阴囊);⑤两肺挫伤。急诊行右侧胸腔闭式引流术，见胸引瓶有气泡溢出。初步诊断：①胸部挤压伤;②创伤性窒息;③两侧血气胸;④两肺挫伤;⑤双侧多发肋骨骨折(左侧第1—3、5—7、右侧第1～3肋);⑥左锁骨骨折;⑦左侧肩胛骨骨折;⑧创伤性皮下气肿。于2017年5月3日收住重症医学科，入院后给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、胸腔闭式引流、止痛、抗感染、抑酸、补液、祛痰等治疗。入院7h后监测患者血氧饱和度为86%，经气管插管处吸出大量血性痰液，报告医生后请呼吸科会诊，呼吸科医生即行纤维支气管镜下吸痰。镜下所见：支气管近隆突处黏膜增生，肿胀明显，左右主支气管分叉管腔不全阻塞，黏膜增生肿胀似新生物改变，局部可见新鲜出血灶，呼气时增生物几乎完全阻塞气道。第2天复查血肿变大，颜色变紫，不排除气管断裂可能，立即行胸部CT三维成像示：右主支气管断裂。急诊在气管插管全麻下行“开胸探查、肋骨骨折内固定、气管吻合术”，手术顺利，术后20 d康复出院。

　　1.2手术方法患者入院29 h后在气管插管全麻下进行开胸探查、肋骨骨折内固定、气管吻合术。常规消毒术区皮肤，铺巾，取右侧第4、5肋间腋下切口进胸探查，可见胸腔少量积血，清理积血，锐性钝性分离并结扎奇静脉，其下可见断裂气管组织，约占气管环2/3，锐性钝性分离断裂气管周围组织，无损伤线间断缝合气管断端，漏气试验阴性后连续缝合气管断端，用外科生物补片包埋断端，再用纵隔胸膜包埋，查胸腔无明显活动性出血及漏气，并肋骨环抱器固定第5肋骨断端，于腋中线第7、8肋间放置胸腔闭式引流管，逐层缝合关闭伤口。术中出血约500 ml，输“o+”冰冻血浆300 ml，手术顺利，术后患者送入重症医学科。

　　2护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1 术前评估呼吸道梗阻风险，做好应急预案护理该患者行右侧胸腔闭式引流术后，见胸引瓶内有气泡溢出，呼吸运动减弱，双侧胸壁明显压痛，加之吸痰时发现呼吸道有大量血性痰液，经综合评估，患者有发生气道梗阻的危险。立即制订全面细致的呼吸道梗阻急救预案：①加强人力配备。患者人住重症医学科后选派高年资护士进行专人护理，同时为夜班时段增加1名护士，随时观察患者胸腔闭式引流液的量、性质及颜色。②严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，以便及早发现呼吸道梗阻现象。③建立两组静脉通道，根据血压调节输液速度，监测中心静脉压，防止健侧肺水肿及心衰发生。④备好抢救用物，如血制品、纤维支气管镜、有创呼吸机等，将抢救药品、物品集中放置于固定位置方便取用。

　　2.1.2难点分析及对策制定患者支气管断裂后，局部黏膜水肿，支气管痉挛，加之胸部创伤后胸痛剧烈，痰不易咳出，此时及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅显得尤为重要。但在护理过程中遇到了比较棘手的问题：既要保持呼吸道通畅，又不能盲目的将大量血性痰液一次性清除干净。也就是说一方面要及时有效地清除呼吸道分泌物和积血，改善呼吸功能;另一方面又要防止因吸痰引起的气管再次受到损伤。护士将具体情况跟医生沟通后，选择了纤维支气管镜下吸痰，有效地预防了血肿盼破裂，避免了呼吸道梗阻和气管再次受损的发生。

　　2.1.3呼吸的观察呼吸困难是各种类型胸外伤后的一个共同症状。在呼吸困难的类型观察中，必须确定是吸气型还是呼气型。吸气型多为气管、支气管断裂，气体不能进入受伤远侧端所致;呼气型则因气管腔内痰、异物阻塞所致。如合并有咯血或大量的m痰，应高度怀疑气管和支气管损伤。以上特点对确诊有一定的参考价值。因此，护士在护理此类患者时必须严密观察呼吸形态，准确评估，综合分析，及时汇报，才能使患者得到早诊断，早治疗。

　　2.2术后护理

　　2.2.1 气道重建术后的病情观察及护理患者术后返回重症医学科后，派专人护理，全麻未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，待麻醉清醒后，及时取半卧位，有利于呼吸及充分胸腔引流，还可减轻切口张力缓解疼痛。持续吸氧2～3 L/min，同时严密监测和记录生命体征及霞要检查指标：①严密监测患者的心电、血压、呼吸、血氧饱和度等指标。该患者术后持续有创血压监测，血压波动在93～117/57—71 mmHg之间，于术后第1日输“o+”冰冻血浆300 m】。廓^氧饱和度95%以上，持续监测心率81～107次/min，心律正常。术后第2日病情较前好转，脱呼吸机辅助呼吸，术后第3日化验感染指标较前明显降低，请呼吸内科医师行支气管镜下吸痰。镜F见：气管壁管腔略充血，隆突处黏膜略肿胀，镜下环状黑色缝合线可见(间断)，管腔内分泌物不多，吸痰后拔除气管插管。②重点监测血清蛋白水平。血清蛋白水平过低，不利于减轻支气管吻合口水肿，应及时补充。

　　该患者术后第1天查血清总蛋白46g/L，白蛋白32 g/L，球蛋白14 g/L，给予白蛋白10 g，ivgtt，3d后复查：总蛋白66 g/L，白蛋白47 g/L，球蛋白19 g/l.。行床旁纤维支气管镜下检查所见：支气管黏膜及隆突处黏膜略肿胀，未见活动性出血。为预防感染，术后给予亚胺培南西司他汀钠500 mg+ 0.9%氯化钠50 ml微量泵注射，q8h，5d后改头孢哌酮舒巴坦钠3.O g+0.9%氯化钠100 ml ivgtt q12h，患者切口愈合良好。③术后保持呼吸道通畅是保证气道重建术成功的重要环节41。有效清除气道分泌物，保持气道引流通畅，是术后气道管理的关键。全麻术后患者呼吸道分泌物多，咳嗽无力，加之胸部损伤伤及主支气管断端神经，咳嗽反射减弱，这时护士应协助患者排痰。每2小时协助患者翻身拍背，手呈空心掌，以手腕力量，从肺底自下而上，由外向内，迅速而有节律的叩击胸壁，每次约20 min。同时行超声雾化治疗Q4h，使用糜蛋白酶、庆大霉素等化痰药物充分湿化气道，舒张小气道，降低痰液的黏稠度以利于排出。每次雾化后在严格的无菌操作下充分吸痰，必要时行纤维支气管镜下吸痰。保持病房湿度在50%—60cr/o.以充分发挥呼吸道的自然防御功能。利用空气消毒机进行病房空气消毒，每日两次，每次30 min。

　　2.2.2胸腔闭式引流术后护理 主支气管断裂行气道重建术后须行胸腔闭式引流，其目的是为了引流胸膜腔内的气体和液体，维持胸膜腔的负压，使肺保持在舒张状态，进行正常的呼吸运动，预防或治疗胸膜腔的感染”1。患者胸腔闭式引流期间，须妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流装置密闭通畅，要仔细观察引流物的颜色，性质和量，经常观察水封瓶内玻璃管水柱的波动。如波动停止，常提示引流管堵塞，应及时处理。可通过调整引流管的深浅，挤压或冲洗引流管，同时查看引流管与水封瓶长玻璃管的连接处有无扭曲或打折，必要时可更换引流管。在更换引流管或倾倒引流瓶内的引流物时，要用两把钳子双重夹住引流管，以防空气从引流管进入胸腔再次造成气胸。随着引流量的逐渐减少，患者无呼吸困难及气促，引流过程中无出血、漏气、胸痛以及皮F气肿等并发症的发生，行胸部x线检查肺复张良好，于术后10 d拔除胸腔闭式引流管。拔管后24 h观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液出血和皮下气肿等症状。

　　2.2.3疼痛护理疼痛作为机体自我保护的反射机制，有防御性保护功能。但是开胸手术给患者带来的剧烈疼痛是一种恶性刺激，会造成机体产生病理反应，如氧耗量增加、免疫力下降、血压升高、代谢紊乱等，严重影响着机体多个系统功能，还容易导致严重的并发症，不利于术后患者功能锻炼和机体康复’6 3。术后当天给予咪达唑仑注射液20 mg +0.9%氯化钠30 ml微量泵注射，芬太尼注射液50 yg+0.9%氯化钠49 ml微量泵注射，用胸带固定胸部，减轻咳嗽、翻身等引起胸部震动带来的疼痛。同时给予患者心理疏导，减轻其紧张、焦虑和恐惧心理，帮助患者正确面对疾病，树立信心，配合治疗和护理工作。环境对患者疼痛有潜移默化的影响，注意保持病房的安静清洁，有助于患者充分休息、睡眠，从而减轻患者痛苦。

　　2.2.4肺功能锻炼全麻清醒后，护士应指导患者深呼吸，鼓励患者主动咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进分泌物排出。患者自主排痰不佳时可出现阻塞性肺不张，此时要及时使用纤维支气管镜吸痰，保证有效清除气道分泌物。11。术后第3天护士协助患者在床上坐起，促进胸腔引流及肺复张。术后第5天协助患者下床进行床边活动，注意应循序渐进，逐步加大练习强度。

　　2.2.5饮食指导选择清淡易消化、无刺激性、富含蛋白质、不易产气、温凉的食物，少食多餐。具体饮食指导：术后禁食，通气后当天可饮少量水，速度宜慢，第2天可增加适量清流质饮食，第3天可流质饮食，每日6—7餐，术后2周后可进食低脂半流质饮食，如稀饭，每日5H6餐。

　　3小结

　　胸外伤合并气管、支气管断裂是一种严重的损伤，且常合并其他部位严重创伤，病情危重，死亡率高。伤后出现的出血、休克、胸内压力改变、缺氧、心律紊乱等增加了诊治的困难。该患者通过护士术前严密的观察、充分的气道梗阻风险的评估、及时的汇报、科学的判断以及积极配合医生进行快速准确的救治措施，使患者在早期得到了正确的诊治;术后严密的病情观察及生命体征监测对保证手术效果起到了至关重要的作用;严格无菌操作下的充分吸痰、抗生素的合理运用、科学的肺功能锻炼，有效避免了感染和并发症的发生，终患者转危为安，康复出院。

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