1例直肠癌伴手臂外伤史患者PICC穿刺失败的原因分析

　　1例直肠癌伴手臂外伤史患者PICC穿刺失败的原因分析

　　刘一佳 王翊 张 艺 王 琪

　　【关键词】直肠癌;PICC;穿刺失败;外伤史

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 28 - 0149 - 02

　　经外周静脉穿刺中心静脉置管术( peripherally inserted cen-tral。athete。.PICC)是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的置管术。PICC具有操作方便、使用安全、维护时间长，避免反复穿刺，减轻患者痛苦等优点，在临床上已广泛应用于化疗、肠外营养、长期连续输液等治疗。但PICC管也有置管失败的情况发生，例如患者出现交感神经兴奋导致全身血管痉挛、患者血管畸形、外周血管细弱、穿刺者技术水平低等因素均可导致穿刺失败。现将l例直肠癌根治术后伴手臂外伤史的PICC置管失败患者的置管失败原因分析总结如下。

　　1临床资料

　　患者，男，65岁，2017年8月16日行直肠癌根治术，9月因直肠腺癌( pT2NOMO)术后入院行化疗，查体：体温：36.5℃，脉搏：74次/min，呼吸：20次/mln，血压：120/80 mmHg，凝血功能指标除D-D二聚体0.62 mg/L偏高外皆无异常，无疾病史，无其他手术史，无药物过敏史，曾在直肠癌手术时留置一根颈外中心静脉导管，此外无置管史。入院后完善三大常规、大便隐血、肝肾功能、血电解质、心电图、胸片等检查，了解患者一般情况，查肿瘤指标了解肿瘤活性度等，患者一般情况平稳，故于入院3后，遵医嘱行PICC置管。

　　2护理

　　2.1方法

　　2.1.1用物准备三向瓣膜导管l套，改良塞丁格穿刺组件l套，穿刺护理包1套，5 ml注射器1个，20 ml注射器2个，1 ml注射器1个，0.2%利多卡因注射剂1支，2%洗必泰消毒液l瓶，100 ml生理盐水1袋。

　　2.1.2操作

　　2.1.2.1置管前准备医生下达PICC穿刺医嘱后，评估患者无PICC穿刺禁忌证，告知患者配合事项，并签署PICC置管知情同意书。选取患者非惯用手(依据2016版INS指南标准)嘱患者取半卧位，穿刺侧手臂呈外展90。、外旋姿势。嘱患者身体靠近床的对侧，方便操作。扎止血带，嘱患者握拳，评估患者血管，松止血带。测量置管长度(一字测量法)和臂围(肘上10 cm处臂围)。助手抬高穿刺侧手臂，操作者将患者整个手臂皮肤消毒。消毒后患者手臂下铺无菌巾，手臂外展稍外旋。建立大无菌区，准备好血管鞘、导管等操作物品。

　　2.1.2.2置管PICC穿刺前、中、后均应严格无菌操作，特别是穿刺时要采用有效的防护措施，防止微生物侵入。根据患者肘部血管评估情况，选择贵要静脉作为置管血管，穿刺时一针见血，送入导丝，于肘关节上十厘米处时导丝不能通过，后拔出穿刺针及导丝，发现导丝已经弯曲，更换穿刺血管选择肘正中静脉穿刺依然如此，在患者肘关节上方十厘米处明显可见皮下导丝弯曲不可通过，因此，借助B超引导进行穿刺将穿刺点上移10cm,在B超下发现此患者左手手肘关节上方10 cm处的静脉自然挛缩，越来越细直至不见踪影。深入了解病史得知患者曾在1972年下乡时因摔跤导致手臂受伤，由于当时并无疼痛，手臂也活动自如，仅手肘内侧突出了一块骨头未进行治疗。因多次置管失败，在取得患者同意后放弃左侧非惯用肢体，选择在右侧手肘处行PICC术成功，PICC管深度47 cm，导管尖端位于脊柱右肋第7肋间，处于CAJ位即以导管尖端到达上腔静脉、到达第6胸椎、位于第2—3肋间作为尖端合适位置心。

　　2.2原因分析

　　2.2.1穿刺者因素①操作前没有全面评估患者血管及上臂情况，病史了解不详细。对患者肘部未进行有效的评估，未触诊患者肘部关节及对血管解剖位置了解不足。②操作者对于置管技术过度自信。操作前未曾考虑借助超声辅助设备先行查看静脉瓣及静脉走向。未及时学习INS新指南。

　　2.2.2患者因素①患者有精神紧张和焦虑情绪，经济上及心理上的压力、对疾病的恐惧‘31以及反复穿刺等引起血管痉挛。②上臂肌肉紧实，特别是中壮年男性患者静脉位置较深，穿刺困难。男性皮下脂肪少，血管难于固定，容易穿破血管导致穿刺失败[4]。③患者左侧上肢有外伤史导致血管变异等因素致经上肢外周静脉置入PICC困难，增加了置管难度‘副。

　　3小结

　　PICC穿刺常用于中晚期肿瘤患者的静脉输液治疗。它可以有效避免因反复穿刺或药物刺激对血管造成的损伤，从而显著提高患者的生活质量。虽然PICC技术已逐渐成熟，但在临床工作中仍然有一定置管失败率。通过严格掌握适应证，置管前充分的健康教育以及提高护士的穿刺技术、选择合适的体位和穿刺血管是完全可以避免的‘引。以往在PICC置管护理培训过程中护士总是对肢体的外伤史及感染史不以为然，认为这并不会影响到血管走形及形态，然而经过此次事件才认识到这些禁忌证的不可忽略性。护士应从患者既往所患的疾病、用药、血管使用情况、手术、外伤等方面，做到全面评估，避免评估不足[8]。为了大限度地提高PICC置管成功率，减轻患者痛苦，护士应尽量减少或消除导致置管失败的相关因素，大限度地提高穿刺的成功率，在今后的工作中要做到防微杜渐，以防此类事件的再次发生。

　　参考文献

　　[1]刘赵梅，韩圆，陈林敏，等.经验分享法在PICC置管术前健康教育中的应用[J].当代护士(中旬刊)，2013，20( 11)：181- 183.

　　[2]李永艳.我国PICC的临床应用及护理进展[J].当代护士(中旬刊)，2016，23(7)：11-13.

　　[3]周君桂，刘芳，罗丹，等，初学PICC置管常见的问题及对策[J].护士进修杂志，2010，25( 5)：461- 463.

　　[4]彭小华，冯婷，胡晓梅，等.经外周静脉置入中心静脉导管患者首次穿刺失败的原因分析[ J/OL].华西医学，2016，31(4)：619-621.

　　[5]陆美艳，沈晓莉.32例PICC置管失败患者经颈外静脉置管成功的体会[J].当代护士(中旬刊)，2015，22 (5)：134 -135.

　　[6]陈丽芸，护生静脉穿刺失败的原因分析承对策[J].中国实用医药，2014，9(16)：207-208.

　　[7]马欣欣，李宁.PICC导管置管失败的原因分析与护理对策[J].医学理论与实践，2011，24( 12)：1467 - 1468.

　　[8]高乐.B超引导下Seldinger技术PICC置管失败1例原因分析及预防[J].齐鲁护理杂志，2012，18(1)：103-104.

　　[9]李晓兰.肿瘤患者PICC置管失败的原因分析及对策[J].当代护士(下旬刊)，2011，18(3)：120 - 121.