1例心肌梗死伴肾功能不全患者并发电风暴的急救护理

　　1例心肌梗死伴肾功能不全患者并发电风暴的急救护理

　　向 艳 王丽竹

　　【关键词】电风暴;心肌梗死;肾功能不全;急救护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-64J1(2018)28--0143-03

　　电风暴( electrical strom)又称为交感风暴，2017 AHA/ACC/HRS指南《室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防》。11中将其定义为24h内发生≥2次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群。心肌梗死缺血是引起电风暴产生的重要原因之一[2]。现对1例急性心肌梗死并发电风暴患者进行152次除颤抢救成功的病案进行分析，报告如下。

　　1病例资料患者，男，76岁，因“血透后突发心跳呼吸骤停3d”入院。患者3d前在行血透后出现头晕，随即出现心跳呼吸骤停，医护人员立即行胸外按压、电除颤、气管插管等心肺复苏治疗( cardiopul-monary resuscitation,CPR)。复苏10 min后患者恢复自主心律，复苏后患者神志转清，能对答。但m压低，予升压药物维持血压，并转至监护室进一步治疗。行PICCO监测提示：CI 2.71/min/m2,SV 23 ml,ELWI5ml/kg,ITBVI 773 ml/m2, PPV 27, SVRI2109。化验示血乳酸持续高，予大量补液抗休克治疗和持续性血液滤过治疗后患者血乳酸下降，但血压仍较低。患者既往有冠心病、急性心肌梗死病史，先后2次行经皮冠状动脉介入术，共放置有4枚支架;有高血压病、糖尿病、心房颤动、慢性肾病史，维持性血透治疗1年余。入ICU后立即予以心电监护，机械通气。心电监护示房颤心律，心率105次/rmn，入室后化验示肌酐174 LLmol/L，处于无尿状态，予床边行连续肾脏替代治疗，( continuous renalreplacement therapy，CRRT)治疗。多次接血红蛋白及肌钙蛋白危急值，均予输血等对症支持治疗。10月30日发生室颤一次，予电除颤后恢复房颤心律。11月2日19: 00血气分析示pH 7.26，血钾5.1 mmol/L，予床边行CRRT治疗;19: 14患者突发室颤，予床边行CPR及200 J电除颤，3 rmn后转为窦性心律，并予艾司洛尔防止交感风暴;20:10至次日02: 33患者反复多次发生室颤，床边予以胸外按压，使用电极板及自动体外除颤器( automated exter-nal defibrillator，AED)共除颤152次，予艾司洛尔、利多卡因、硫酸镁及盐酸肾上腺素等药物使用后恢复房颤心律，抢救有效。

　　2护理

　　2.1 抢救前准备患者病情危重，既往有心跳骤停及室颤史，时刻做好抢救准备是提高抢救成功率的基本保障。①物品准备：各种抢救用物如抢救车、除颤仪等处于备用状态，以便立即进行抢救。②医务人员准备：医务人员集中培训，接受基本生命支持( basic life support，BLS)及高级生命支持(advanced cardiaclife support，ACLS)的相关培训并顺利通过考试，以便在患者病情危重时能迅速建立抢救小组。

　　2.2抢救中的配合

　　2.2.1持续心电监护密切观察心电图波形，及时捕捉致命性心律失常，尽早进行CPR及电除颤是抢救成功的关键。根据2015年美国心脏协会抢救指南规定，在抢救过程中，能进行除颤时尽早除颤‘3]。在该患者的抢救中，患者室颤频率高，采用AED监护并自动除颤是成功的关键。

　　2.2.2保持输液通路通畅建立静脉通路并保持其通畅性是各种抢救药物进入人体发挥作用的基本保证。该患者年纪大，外周静脉通路建立困难，中心静脉通路的建立及维护尤为重要。应妥善固定导管，随时观察输液情况，保证管路通畅。

　　2.2.3药物护理抢救过程中抢救药物种类繁多，必须熟悉各种药物作用及配伍禁忌，选择正确的注入方法，防止药物间相互发生反应。注入药物后，密切观察患者体征变化，注意药物的不良反应。

　　2.2.4疼痛的护理 室颤发作时，心肌缺血引发持续胸痛，同时除颤过程中，反复的电击痛使患者难以忍受，对死亡及疼痛的恐惧往往使患者产生绝望、悲观的负面情绪，从而加剧病情变化。因此，在该抢救过程中，给予患者充分的镇静镇痛治疗有利于减少电风暴的发生。

　　2.2.5气道的护理本例患者左心衰竭，咳大量粉红色泡沫痰，双肺布满湿罗音，呼吸急促，采用密闭式吸痰不仅能有效保持气道通畅，还能缓解患者缺氧症状，更能在匆忙的抢救过程中获得大无菌化，避免感染。

　　2.2.6 CRRT的护理在室颤及除颤过程中，强烈的心肌活动会释放大量的钾离子人血，高浓度的血钾则可能引起心脏骤停。在本案例中，采取持续CRRT治疗降钾，效果良好，其护理如下：

　　①管道的护理。保持管道的通畅是行CRRT治疗的前提。保证双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。注意观察置管局部有无渗血、渗液、红肿等。上机前抽出上次封管的肝素并弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT治疗。②出血及凝血的护理。定期检测患者凝血功能，密切观察患者牙龈、创面等有无出血情况，调整抗凝方法，一旦滤器凝血，则行回血处理。③参数的设定。准确统计出入量、监测CVP值及定期查血气，根据出入量及血液中电解质浓度调整血滤机参数及配方，防止高血钾等发生。④预防感染。护理人员在进行各项护理技术操作时应严格执行无菌操作原则。导管使用前常规消毒铺巾，置管口局部敷料保持清洁、干燥，潮湿、污染时应及时予以更换，以减少感染机会。⑤报警处理。在抢救过程中，高频率的电击会增加血滤机器报警风险，掌握CRRT机常规报警原理及其处理方法，高效进行抢救。

　　2.3抢救成功后的护理

　　2.3.1基础护理持续心电监护，密切观察生命体征，确保电风暴再次发生时能及时抢救，提高抢救成功率。

　　2.3.2心理护理包括患者及家属心理护理。患者经历生死，身体的疼痛及心理的绝望双重折磨，负面情绪充斥其中，医护人员及家属的鼓励是其力量的源泉。做好家属工作，使其在与患者沟通中避免流露负面情绪，用亲情唤醒患者对生活的热情，促进患者早日康复。

　　2.3.3皮肤护理患者经过多次电除颤，心尖部及心底部皮肤灼伤明显，予以美宝烫伤膏外涂，避免电极片等用物粘贴此处，促进愈合。

　　3小结

　　电风暴的发生为致死性心律失常，抢救时机尤为重要，在该例抢救中AED的使用是抢救成功的关键，在病区中配备AED装置显得十分必要。一次成功的抢救跟训练有素的急救团队也是密切相关的，因此，在循证基础上制定标准化的急救流程并培训相关的急救团队是必不可少的。该患者病程长，既往病史多，患者及家属常处于紧张焦虑状态，对患者及家属进行心理护理以缓解其焦虑状态也尤为重要。

　　参考文献

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