ALPPS患者实施个性化护理结合延续性护理的效果观察

　　ALPPS患者实施个性化护理结合延续性护理的效果观察

　　吕小芹 刘海维 周希环 孙莹莹 金玉涵

　　【关键词】ALPPS;个性化护理;延续性护理;肝癌

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 28 - 0141 - 03

　　肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其无论是发病率，还是病死率，在我国肿瘤中均位居第2位。肝切除术是肝癌主要的治疗手段，由于早期症状不典型，大多数患者在确诊时肿瘤较大，按传统方法切除肿瘤则剩余肝( future liver remnant，FLR)体积，肝功能无法代偿而引起致命的肝功能衰竭，致使患者失去根治性治疗的机会。在这种情况下，一种全新的肝癌手术方式即联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术( associatingliver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, AL-PPs)为巨大或多发性肝癌患者提供了根治性手术的机会，减少了巨大肝脏肿瘤切除术后肝功能衰竭的发生率‘纠。但该手术的患者需要在短期内实施2次手术，手术风险较大，加上患者身体状况较差，这就对围手术期护理提出了更高的要求。本研究对本院2015年5月2例进行ALPPS的患者实施针对性的个性化护理，现将结果报告如下。

　　1临床资料

　　本组患者2例，手术前均诊断为原发性肝癌，完善相关检查排除肿瘤转移可能，心脏、肺、肾脏功能无异常。病例1，男，42岁。因“右上腹胀痛伴发热8d”入院。患者有乙型病毒性肝炎病史10余年，未进行任何治疗。其父亲死于肝癌。患者入院时AFP 13.15 ng/ml，ALT 49.3 U/L，AST 53.2U/L，TBL 9.75 rLmol/L。上腹部增强CT可见肝脏右叶巨大肿瘤，直径约12 cm，瘤体侵及门静脉右支、肝右动脉及肝右静脉，并邻近肝中静脉。使用三维影像解读分析技术测定剩余肝脏体积为327 ml，占标准肝体积的29.80%(见表1)。术前行ICG实验测定了肝脏的储备功能，ICC血浆清除率(K值)为0.153/min，ICG 15 min滞留率(R15)为IO.1qe。于2015年6月1日在气管内插管全身麻醉下行右半肝切除术，膈下放置腹腔引流管1根，手术过程顺利，该患者于第1、2阶段手术后均发生腹水，每天量约140～700 ml，在第2阶段手术后第9天出现胸腔积液。患者术后12 d治愈出院，随访至术后9个月肿瘤复发。病例2，男，57岁，因“恶心10 d，右上腹疼痛7d”入院。患者有乙型病毒性肝炎病史40年，未进行任何治疗。患者入院时AFP 218.7 ng/ml, ALT 36.7 U/L, AST 65.1 U/L, TBIL 37.63p.mol/L，ALB 42.7 g/L。上腹部增强CT提示：肝脏右叶巨大肿瘤，大小约10.7 cm×8.6 cm×8.5 cm，三维影像解读分析技术测定剩余肝脏体积为409 ml，占标准肝体积的30.39%(见表1)。术前行ICG实验测定肝脏的储备功能，ICG血浆清除率(K值)为0.135/min，ICG 15 min滞留率(R15)为13.20/0。肝脏功能分级为Child-Pugh A级，于2015年5月26日在气管内插管全身麻醉下行门静脉右支结扎联合肝脏实质离断、胆囊切除术。于6月8日在气管内插管全身麻醉下行右半肝切除术，于膈下放置腹腔引流管1根。手术过程顺利。患者于第2阶段手术后发生腹水，每天量约700～1000 ml，在第2阶段手术后第3天出现胸腔积液。患者术后15 d治愈出院，随访至术后27个月肿瘤复发。病例1于术后第7、12天复查腹部CT，病例2于术后第7、11天复查腹部CT监测肝脏体积变化。计算残肝体积比(剩余肝体积/标准肝脏体积)，结果如表1。

　　表1 2例患者术前及第1阶段手术后残肝体积变化情况

　　2护理

　　2.1 个性化护理 包括心理一社会状况评估，个性化心理护理，完善的术前检查以及精准的肝储备功能评估。

　　2.1.1 心理一社会状况评估包括患者以及家属认知程度，心理承受能力和社会支持状况。病例1由于家庭经济状况一般，对患者手术治疗的经济承受能力不足。通过联系医院相关部门以及社会医疗保障系统帮助患者减免住院费用，尽快报销相关费用，以减轻患者的经济负担。接受该手术的患者由于花费巨大，手术前一定做好患者家庭及社会支持情况的评估，防止手术后因经济支持不利导致手术失败。细致的心理评估为个性化心理护理奠定了基础。

　　2.1.2个性化心理护理两次手术前患者心理状态有所变化，根据患者表现出的心理特点，有针对性地做好个性化护理，帮助患者以积极的心态配合手术。因为该手术理念较新，在国内刚刚开展，手术存在的风险较大，并发症较多，患者对手术寄予较大希望的同时也存在较大的疑虑以及担忧，所以要向…期手术患者，细心地介绍手术目的、手术方法、恢复时问、疗效及术前术后注意事项、术中配合要点、国内外的资料报道等，主管护士详细讲解手术后可能出现的不适，对可能出现的情况进行预见性分析，并示范应对的方法，列举成功例子，让患者做好充分的心理准备，消除患者消极、紧张、恐惧心理。二期手术前，因为有J-一期手术的良好成效，患者心理状态比较积极、乐观，术前应加以鼓励与祝福，让患者怀着愉悦的心情接受手术，有利于手术的成功和术后康复。有研究表明，对于ALPPS手术患者实施有效的心理护理可以降低患者焦虑和抑郁情绪，对于手术成功有积极意义。31。本研究对该组患者实施个性化护理收到了良好的效果，患者手术前较入院时心情好转，情绪稳定，态度积极，睡眠增加。

　　2.1.3完善的术前检查以及精准的肝储备功能评估肝切除术成功的关键是确保剩余肝脏组织的功能能满足机体的需求。精准的肝功能评估是预防术后肝衰竭的重要方法“1。因为该组患者肝脏肿瘤巨大，加上ALPPS手术比较复杂，为r能够确保手术顺利进行，并且有效降低手术后并发症的发生率，除了手术前完善各项相关检查外，还采取多种肝储备功能评估方法进行综合评估，除应用肝功能Child - Pugh分级、DDC- 3300K肝功能储备分析系统进行ICG实验外，还采用基于cr数据的IQQA三维影像解读分析系统进行肝脏体积及剩余肝脏体积的测量。基于CT数据进行的三维重建不但能够准确地测量F'l.R体积，还能准确地反映肝脏脉管系统与肝脏肿瘤的空间关系，对于手术安全评估有重要意义‘副。对于肝功能欠佳的患者积极保肝治疗，为确保患者顺利手术做好充分的术前准备。该组患者术前综合评估结果(见临床资料)提示患者町以进行手术，一期手术后再次进行综合评估(见临床资料)，2例患者均在一期手术后第13天如期进行二期手术，另外，一期手术后要加强气道护理、管路护理、帮助患者制定合理的活动计划，预防泌尿系统、呼吸系统感染以及下肢深静脉血栓形成，有效防止并发症发生。为二期手术做好充分的准备。

　　2.2并发症及潜在并发症护理

　　2.2.1 胆漏ALPPS术后主要的并发症是胆漏和感染.术后我们要严密观察腹腔引流液的颜色、性质、量以及患者腹部疼痛情况，若发现腹腔引流管引出胆汁样液体或者患者突然腹痛增加，应高度怀疑胆漏的发生，应及时通知主管医师，进行积极有效地处理。该组患者均未发生胆漏..

　　2.2.2感染传统AL.PPs第1步手术术中需用医用塑料袋或无菌胶袋包裹病侧肝脏，从而达到隔离胆汁的目的。但临床实践发现，这种方法可能导致漏出的胆汁引流不畅而引发感染，而且塑料袋或胶袋本身是一种异物，容易引起炎症反应或腹腔粘连。因此，本研究行一期手术时，考虑到r患者有无法进行第2步手术的可能，术中肝脏断面并没有用塑料薄膜将肝脏断面隔开，而是放置了可吸收材料。术后严密监测体温，观察腹腔引流管引出液的颜色、性质及量，若发现引出脓性液体，或者患者出现不明原因的体温升高，应及时通知主管医师，积极查找原因，并进行有效地处理。该组患者术后恢复良好，未出现感染。

　　2.2.3出血术后应严密观察是否有出血征象。大多发生在手术后24 h以内。当出现血压下降、血流动力学不稳定、心率增快、血红蛋白持续下降、网织红细胞计数持续增高等，或者切口敷料渗血、腹腔引流管短时间内引出大量血性液体，提示有活动性出血征象门l，因此手术后应严密观察患者的生命体征、腹部体征、切口敷料以及腹腔引流液的颜色、性质及量，如果发现异常，应及时通知主管医师并且进行有效处理。本组2例患者均未发生出血。

　　2.2.4腹水大量腹水可引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝肾综合征等，不利于手术后患者恢复。本组患者共发生腹水3例次，病例l于第1、2阶段手术后均发生腹水，每天量约140～700 ml，病例2于第2阶段手术后发生腹水，’每天量约700～1000ml，均通过积极利尿、护肝治疗、输注血浆、人血白蛋后腹水减少。

　　2.2.5胸腔积液本组2例患者均在第2阶段手术后发生胸腔积液，病例l在术后第9天发生，病例2在术后第3天发生。患者表现为程度不同的胸闷、呼吸困难、血氧饱和度F降、中低度发热等，吸氧时通过加大氧流量并不能有效缓解症状，经胸部X线检查诊为胸腔积液，均经胸腔穿刺置管引流后缓解。ALPPS手术需2次手术才能完成，较早出现胸腔积液不利于肝脏体积的快速增长，影响二期手术的进行及术后恢复，更应加强预防。因此，对于术后患者应加强观察，及时发现异常表现，并查找原因，及时处理;手术后指导患者早期下床活动;进行肺功能的锻炼;加强气道护理;严格控制人液量，减轻心肺负担。

　　2.2.6肝功能衰竭是肝脏切除手术后为严重的并发症，也是导致手术后患者死亡的主要原因。肝功能衰竭多见于术前有中度以上肝硬化患者，由于切肝量较大或术中大量出血、低血压等因素，导致肝细胞缺氧、坏死引起181。另外，水电解质以及酸碱度的失衡也容易导致急性肝功能衰竭的发生。该组患者，手术后肝脏功能受损比较明显，因此，手术后需要积极有效地预防肝功能衰竭。通过完善的术前检查以及精准的肝储备功能评估，术中精细操作，减少出血，术后积极护肝治疗，积极维持水电解质及酸碱平衡，有效的预防了该组患者肝功能衰竭的出现。

　　2.3延续性护理患者出院后，采取电话回访式延续性护理。有研究表明，电话回访是所有回访方式中应用多的，它方便快捷，使医院工作不再局限于医院内，可以延伸到患者出院以后的追踪治疗和康复中，能有效地提高患者满意度。出院时为每位患者建立回访登记表格，表格基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、疾病诊断、入院日期、手术日期、出院日期、手术方式、主管护士、主管医生、联系方式、回访日期、存在问题、回访者签名。回访人员由临床工作5年以上，具有丰富经验的护士担当。回访时间定于出院后1周、2周、4周，以后每月，半年后每3个月进行电话回访。回访的内容包括：患者饮食的种类及量、活动强度、活动量、自理能力、目前存在的问题。如果患者存在问题，应及时给予详细地解答指导，无法立即答复时，应与主管医师沟通后再给予答复。当患者存在较多问题时，会视具体情况增加回访次数，或者建议患者复诊。这减少了患者的担忧，有效提高了患者的满意度;另外通过电话回访提醒和帮助患者预约检查，减少了患者的奔波，为患者提供了切实的帮助。通过回访，患者都能及时(术后1、3、6、9、12、18、24个月)行CT以及血常规和生化检查复诊。本研究回访结果显示，病例1在术后9个月肝脏肿瘤复发;病例2至术后27个月肝脏肿瘤复发。

　　3小结

　　通过对2例患者实施针对性的个性化护理，包括重视心理一社会状况评估、个性化心理护理、完善的术前检查以及精准的肝储备功能评估，重视并发症及潜在并发症护理，保证r患者能够以积极的态度、平静的心情接受手术，各项身体指标完善的评估以及检查确保了手术的顺利进行，细致系统的护理保证』，患者的顺利康复。出院后采取电话回访式延续性护理，不仅为患者提供了良好的出院后护理指导，同时对该术式的长期治疗效果进行r观察，为临床治疗方式选择提供参考依据，收到了很好的效果，值得临床继续推广应用。

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