优化急诊流程对急性心肌梗死患者救治效果和预后的影响

　　优化急诊流程对急性心肌梗死患者救治效果和预后的影响

　　周航

　　【摘要】目的探讨优化急诊流程对急性心肌梗死患者救治效果和预后的影响。方法将2016年1—6月来本科就诊的采用急诊常规流程护理模式的40例急性心肌梗死患者为对照组;2016年7—12月来本科就诊的采取优化后的急诊流程护理模式的40例急性心肌梗死患者为观察组。比较两组患者分诊评估时间、首次心电图时间、进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间、入院一介入或CCU时间、死亡率、心脏不良事件发生率。结果观察组患者分诊评估时间、首次心电图时间、进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间、入院一介入或CCU时间、死亡率、心脏不良事件发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论为急性心肌梗死患者提供一套从就诊、疾病评估、诊断、治疗到转运等优化和规范的急诊救治流程，能够效缩短患者分诊评估、进出急诊室、转运时间，为患者赢得更多救治时间，提高抢救成功率，降低病死率和心脏不良事件发生率。

　　【关键词】急性心肌梗死;急诊流程;优化流程;抢救

　　中图分类号：R472.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 28 - 0117 - 04

　　急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI)是一种病情严重、死亡率高的急性心血管疾病，主要是由于冠状动脉急性闭塞引起的血流减少或中断导致局部的供血区域发生心肌细胞坏死。患者发病后能否尽早到医院就医是决定其能否在佳时问内接受再灌注治疗的重要因素，也是预防恶性心律失常、心力衰竭等并发症，及防止猝死的发生、降低病死率的关键。美国心脏学会指南推荐将患者到达医院就诊至球囊扩张时间控制在90 min以内‘3]，但临床上因各种原因会延误治疗，导致治疗失败，甚至死亡。影响AMI患者发病后救治延误因素很多，包括院前延误和院内延误，院前延误有很大一部分为不可控因素;院内延误因素卞要有急诊室前处理时间、确诊所需时间、溶栓前的准备时间、接诊到导管室的时间等。由此可见，如何使AMI患者在就诊后尽可能短的时间内接受再灌注治疗，是临床护理研究的重点。近年来，急诊全程优化护理的理念受到了患者及医师的推荐，这一新型的护理模式比传统的护理模式更具有条理清晰、措施合理等特点0 5。。本研究对前期AMI患者急诊抢救流程进行回顾性分析，在开通绿色通道的前提下，优化AMI患者急诊抢救流程并运用实践巾，取得了良好的成效，现报告如下。

　1资料与方法

　　1.1 一般资料选取2016年1—12月来本科就诊的符合纳入标准的80例急性心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：①符合急性心肌梗死诊断与治疗指南中诊断标准[6];②符合经皮冠状动脉介入治疗( PCI)手术指征，并在本院行PCI;③同意参与本研究，并配合研究者。排除标准：①PCI禁忌证者;②有认知功能障碍，无法沟通者;③伴有其他重要脏器疾患者。将2016年1～6月来本科就诊的40例急性心肌梗死的患者作为对照组，采用急诊常规流程护理模式;2016年7～12月本科就诊的40例急性心肌梗死的患者作为观察组，采取优化后的急诊流程护理模式。对照组男27例，女性13例;年龄29～80岁，平均年龄(56.4±8.9)岁;文化程度：初中及以下19例，高中或中专11例，大专6例，本科或以上4例;家庭收入：≤2500元/月6例，2501～5000元/月25例，≥5001元/月9例;合并症：高血压21例，冠心病31例，糖尿病9例;发病时间：60—100 min，平均(89.4±8.7) min;梗死部位：前壁16例，下壁12例，后壁10例，右心室2例。观察组男26例，女性】4例;年龄28—81岁，平均年龄(56.7±9.0)岁;文化程度：初中及以下20例，高中或中专12例，大专5例，本科或以上3例;家庭收入：≤2500元/月7例，2501—5000元/月26例，≥5001元/月7例;合并症：高血压23例，冠心病30例，糖尿病10例;发病时间63~105 min，平均(90.1±8.6)min;梗死部位：前壁17例，下壁13例，后壁8例，右心室2例。两组患者在性别、年龄、文化程度、家庭收入、合并症、梗死部位等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1 对照组采取急诊常规流程护理模式进行护理，即患者来急诊科就诊后，急诊科护士进行评估，对于评估为高度怀疑AMI患者，立即通知急诊科医生接诊。实行首接诊护士负责制，协助医生抢救：包括给予吸氧、指导患者卧床休息，给予心电监测，建立静脉通道，留取血标本、电话通知心内科医生会诊和介入导管室做好急诊手术准备、完善术前准备、将患者安全转运至介入中心等。

　　1.2.!观察组患荷就诊Iii采取优化后的急诊流程护理模式，具体如下。

　　1.2.2.1成立AMI患者急诊流程优化小组成立以急诊科护士长为组长，2名主治医师及以上职称医师，4名有急诊科临床工作经验超过5年或以上的护理人员为组员的AMI患者急诊

　　流程优化小组。小组成员主要职责包括将AMI患者急诊流程进行重组优化，组织科室成员接受新流程培训和考核，监督和协调新流程运作，对两组患者救治效果和预后情况进行考核。

　　1.2.2.2 AMI患者急诊流程重组优化小组成员回顾性分析2015年6—12月AMI患者急诊流程中救治延误因素，以此为依据更新本院急性心肌梗死急救流程指引，征集医院心血管专家及专科护士意见，共同查阅国内外相关文献并商议，制定出提高院内AMI患者急救质量的管理计划，全程优化、细化AMI患者急诊流程，并通过多次开会研讨与循证论证，提高AMI患者急救质量，确保患者生命安全，具体操作如下：①优化接诊流程：对于胸闷胸痛怀疑AMI患者，护理人员为患者开启“绿色通道”，30 s内快速评估患者(包括有无气道阻塞、有无呼吸，呼吸频率、有无脉搏，循环是否充分、神志是否清楚、胸痛部位，性质，有无伴随症状、发作时间等)，评估完毕后，边送抢救室，边通知医生抢救。入抢救室后，嘱其绝对卧床休息，给予大流量吸氧，立即建立静脉通道，留取血液标本，行心电图检查。②抢救流程优化：经评估，对于高度怀疑为AMI患者，采取“定时、定人、定位、定责”的“四定”模式进行抢救门。定时：要求在10 min内完成协助患者绝对卧床休息、给氧、给药(阿司匹林、硝酸甘油、吗啡)、建立静脉通道、心电监测、心电图检查、协助医生完成病史询问和体格检查，并根据检查结果快速评估患者;20 min内完成心电图分析;30 min内完成溶栓治疗;90 min内人介入室行介入治疗。定人：由1名高年资急诊护士和一名辅助护士进行抢救。定位：将AMI患者抢救时仪器、设备、药品等放置于急诊科所有医护人员熟知的固定位置，以节省抢救时间。定责：规定高年资急诊护士和辅助护士在急救过程中各自的职责，并让其熟知各自职责，以避免抢救时杂乱无章，并规定各自职责内出现差错，各自负责制。③转运交接流程优化：确诊患者为AMI后，急诊科医生立即电话通知心内科医生，辅助护士电话通知介入导管室，简单介绍患者病情，嘱其做好接待工作和手术前准备。高年资护士负责密切观察患者病情变化，完成术前准备和术前交接单的填写。患者签署手术同意书后，启动绿色通道，由急诊医生和高年资护士共同护送患者至介入导管室。急诊护士与介入导管室护士对照交接单进行交接，交接内容包括患者病情、急诊科做过处理、过敏试验结果等，双方确认后签字：

　　1.3观察指标

　　1.3.1两组患者救治效果评价 由小组成员记录两组患者分诊评估时间、首次心电图时间、进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间、入院一介入或CCU时间、死亡率。

　　1.3.2两组患者预后的评价 由小组成员对两组患者进行为期6个月的随访，观察两组患者在此期间发生冉发心肌梗死、梗死后心绞痛、心源性死亡、心力衰竭等心脏不良事件的发生率。

　　1.4统计学方法采用SPSS 19.0分析软件对数据进行统计学处理，计量资料用(x+s)表示，用￡检验;计数资料采用百分比表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者救治效果比较观察组患者分诊评估时间、首次心电图时间、进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间、人院一介入或CCU时间、死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义

　　(P<0.05)。见表1。

　　表1 两组患者救治效果比较

　　2.2两组患者心脏不良事件的发生率比较观察组患者发生再发心肌梗死、梗死后心绞痛、心源性死亡、心力衰竭等心脏不良事件的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　表2两组患者心脏不良事件的发生率比较例(%)

　　3讨论

　　急性心肌梗死是为严重的心血管急症之一，急性心肌梗死的治疗关键在于尽早开通梗死动脉，挽救濒死心肌，心肌梗死的再灌注治疗越早，患者治疗效果越好【8]。有研究显示，急诊PCI的血管开通率大大高于静脉溶栓，它可使发病6h以内的患者的病死率降至5010—6010，如果治疗能在患者发病1 h内进行，病死率可降至1.2%‘引。延误梗死血管开通因素主要包括院外急救和院内救治两方面，院外急救时间影响因素包括患者缺乏对急性心肌梗死相关知识的了解、居住地与医院距离、年龄等，而院内救治时间控制可通过制定出合理的流程、制度、提高执行力度等，尽大的努力缩短入院就诊到PCI治疗时间，为患者救治争取时间。

　　传统的急诊护理流程，一方面，护理人员都按照医生的嘱咐，没有一个护理的规范和主要的责任人，导致在抢救过程中容易造成分工不明的局面，从而延误抢救时间;另一方面，在传统的急诊流程中，只是注重各自部门工作完成情况，而忽视医院内部各个部门的衔接，导致院内救治延误;此外，传统流程中对高度怀疑AMI患者救治没有规范的流程、明确的护理目标和严格的时间要求，同时急救护理人员专业水平和能力不够，从而延误救治。

　　本科对急性心肌梗死患者院内急诊救治流程进行优化过程中，首先成立AMI患者急诊流程优化小组，小组成员对AMI患者急诊流程从接诊流程一院内急救流程一安全转运流程进行全程优化、细化，并通过多次开会研讨与循证论证后应用于救治患者。从患者就诊开始，对于高度怀疑AMI的胸痛患者，由1名高年资护理人员带1名辅助护士进行接诊，并采取接诊负责制，这就促使护理人员主动掌握流程内容、学习AMI相关知识，在短的时间内评估患者病情，快速做出判断，提前让患者进入“绿色通道”，为患者人院后的治疗赢得宝贵的时间;在患者进入抢救室后，应用“定人、定岗、定时、定位”的模式，优化了院内急救流程，既提高患者救治时效性，又让护理人员在配合抢救时既有分工又有合作，增强了护理人员责任心和团队协作精神。同时，优化流程护理确保了每项抢救工作的规范性和准确性，使抢救时有条不紊，缩短各项抢救时间‘IO;安全转运交接的优化，避免出现交接漏洞，使护士责任意识明显增强，也相应提高了患者转运的安全性，避免各科室及护患之间不协调因素的出现，从而缩短实行PCI时间。本研究结果显示，观察组患者分诊评估时间、首次心电图时间、进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间、人院一介入或CCU时间、死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明对急性心肌梗死患者院内急诊救治流程进行优化能有效提高AMI患者救治效果。通过小组成员对两组患者进行为期6个月的随访，发现观察组患者发生再发心肌梗死、梗死后心绞痛、心源性死亡、心力衰竭等心脏不良事件的发生率明显低于对照组，数据差异有统计学意义(P<0.05)。

　　4小结

　　综上所述，为急性心肌梗死患者提供一套患者从就诊、疾病评估、诊断、治疗到转运等优化和规范的急诊救治流程，能够有效缩短患者分诊评估、进出急诊室、转运时间，为患者赢得更多救治时间，能够提高抢救成功率，降低病死率和心脏不良事件发生率，值得临床进一步推广应用。

　　参考文献

　　[1]杨宏华，急性心肌梗死患者的护理体会[J].中华全科医 学，2013 ,11(8):1327 - 1328.

　　[2]向荷，院前急诊护理对急性心肌梗死患者抢救成功率的影响[J].当代护士(上旬刊)，2016，23(12)：91-93.

　　[3]郭金成，许敏，温宇梅，等，急性段抬高心肌梗死病人院内治疗延迟时间分布及其影响因素[J].中国全科医学，2008，11(5)：380-382.

　　[4]朱秀芬，优化急诊护理流程对急性心肌梗死患者抢救效果的影响[J].现代临床护理，2010，9

　　[5]杨兆华.观察急诊全程优化护理在救治心肌梗死患者中的 实施价值[J].中国社区医师，2014，30( 17)：125 - 126.

　　[6]中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会，急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29(12)：710- 725.

　　[7]程宝珍，张小红，牛娟，急诊全程优化护理在抢救急性心肌梗死患者中的应用[Jl.护理学杂志，2012，27(5)：9 - 11.

　　[8]冼少眉，陈丽斐，张艳红，等，个案追踪法在急性心肌梗死患者救护中的应用[J].护理学报，2016，23 (9)：12-14.

　　[9] French JK,Armstrong PW,Cohen E.Cardiogenic shock andheart failure post-percutaneous coronary intervention in ST-el- evation myocardial infarction:observations from’’assessment ofpexelizumab in acute myocardial infarction"[J]. Am Heart J,2011,162(1)：89-97.

　　[10]张海青，全程优化护理在救治心肌梗死患者中的临床价值[J].中西医结合心血管病杂志，2014，2(15)：161- 162.