家庭签约式服务对社区老年慢性病病人生活质量的影响

　　家庭签约式服务对社区老年慢性病病人生活质量的影响

　　骆捷辉

　　【摘要】 目的探讨家庭签约式服务对社区老年慢性病病人生活质量的影响。方法选取2016年3月至2017年3月在本社区卫生服务中心健康管理系统中的130例老年慢性病病人，根据病人及家属意愿分为对照组和观察组。观察组68例采取家庭签约式服务，对照组共62例采用常规社区护理模式。对比分析干预前及干预6个月后两组病人生存质量及满意度。结果观察组在干预6个月后，生活质量评分较对照组显著增加，且高于干预前，差别有统计学意义(P<0.05)。对照组病人满意度低于观察组(P<0.05)。结论家庭签约式服务能提高社区老年慢性病病人的生存质量并提高病人对社区服务的满意度，值得在社区服务中推广。

　　【关键词】家庭签约式服务;慢性病;老年人;生活质量

　　doi：10. 3969/j. issn.1672 - 9676. 2018.17. 059

　　近年来，随着经济和社会的发展，老龄化进程的加快，我国老年人口数逐年增加，据统计，截止2015年底，我国60岁以上老年人口高达2. 21亿，且近半数的老年人患有高血压、心脑血管病、糖尿病等慢性病‘纠，长期的疾病负担给病人、家属和社会带来沉重的经济负担，并且会严重影响老年人的生活质量，因此对于老年慢性病病人的护理成为家庭和社会面临的主要问题之一‘列。社区作为老年慢性病病人活动和生活场所，在老年慢性病病人越来越多的态势下，在我国部分地区社区卫生服务中心中，逐渐形成了居民以家庭或者个人的签约式健康服务，即家庭签约式服务‘4]。本研究选取在本社区卫生服务中心健康管理系统中的130例老年慢性病病人，以探讨家庭签约式服务在社区老年慢性病病人中的应用效果及对生存质量的影响，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2016年3月至2017年3月本社区卫生服务中心健康管理系统中的130例老年慢性病病人，根据病人及家属意愿分为对照组62例和观察组68例。对照组中男29例，女33例;年龄为60~ 72岁，平均年龄(66. 41±4.43)岁;病程为6—15年，平均病程(10. 23±2.46);文化程度为初中及以下35例，高中及以上27例，疾病类型为高血压24例，心脑血管病20例，糖尿病18例;观察组中男31例，女37例;年龄为60—73岁，平均年龄(66. 54±4.97)岁;病程为6～16年，平均病程( 11. 82±3.26);文化程度为初中及以下41例，高中及以上27例，疾病类型为高血压29例，心脑血管病18例，糖尿病21例。两组病人在性别、年龄、病程、文化程度及疾病类型等方面比较，差异无统计学意义(尸>0. 05)，具有可比性。

　　1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)年龄>60岁。(2)临床诊断为高血压，心脑血管病糖尿病等慢性疾病。(3)病人及家属知情同意，依从性好，同意参与此项研究。排除标准：(1)合并其他疾病的老年病人。(2)依从性差，病人或家属拒绝参与此项研究。

　　1.3方法对照组老年病人给予常规的社区护理模式，包括定期监测病人血压、血糖，对病人及家属进行健康教育，指导病人按时服药等;观察组老年病人采取家庭签约式服务，具体措施如下：

　　1.3.1 成立家庭签约式服务团队首先成立社区家庭签约式服务团队，由1名全科医师，2名护士和1名社区工作人员组成，负责病人的病情检测，用药指导和健康教育等工作，通过建立微信群等网络服务平台，对病人及家属进行慢性病的宣传教育，及时进行医患沟通。

　　1.3.2家庭签约式服务的实施 (1)在与病人及家属充分交流沟通后，团队与患者签署家庭签约式服务协议，主要包括双方应遵守的责任和履行的义务及相关费用等。(2)团队护士为每个病人建立健康档案，搜集病人基础资料如心率、血压、血糖等，做好家庭风险评估及健康评估，并且将团队人员联系方式告知患者及家属，患者或家属有需要可以随时电话或者短信咨询医师及护士，要求医师及护士在接到病人或家属需求后立即作出反应，为患者随时提供预约、咨询、慢性病管理等服务。.(3)在社区工作人员的带领下，以家庭为单位，由团队成员开展每周一次的定时上门服务，检测病人血压、血糖等指标并记录，指导病人自测血压和血糖等，并根据病人的身体状况制定个性化的家庭支持方案：包括药物种类、用法、用量、饮食和运动计划、心理指导等并实施，向病人及家属宣传慢性病用药依从性的影响因素及按时规律用药的重要性，指导病人通过定闹钟、记日记、家属监督等方法提高患者用药的依从性。(4)团队成员每周与病人及家属沟通一次，了解病人用药情况及心理状况，并根据病人各项生理指标：如血糖、血压、血脂等合理调整用药及用量，安慰病人焦虑不安等负面情绪。(5)通过在微信群上发布慢性病预防相关内容及老年慢性病人管理手段，指导家属如何照顾老年慢性病人，并及时解答病人家属咨询问题。(6)定期组织专家开展慢性病早预防、早治疗讲座，通过电话通知或者将讲座信息发送至患者及家属，要求病人及家属积极参与。(7)由于大多老年人平时缺少与他人交流，内心处于孤独状态，团队成员可通过微信、QQ及电话交流等方式，与病人多多沟通，听取老人内心的声音，关心老人的内心世界。

　　1.4评价标准

　　1.4.1生活质量评定采用GQOLI -74量表‘51在干预前及干预6个月后对两组病人生活质量进行评定，共包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度20个因子，分数越高，提示健康状况良好，生活质量越高。

　　1.4.2 病人满意度评定干预6个月后对两组病人进行社区服务模式满意度问卷调查。问卷满分为100分，80一100表示非常满意，60—79分为满意，低于60分为不满意。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件进行分析。计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准d=0.05。

　　2结果

　　2.2两组病人社区服务模式满意度比较(表2)

　　表2两组病人满意度比较(例)

　　3讨论

　　随着我国老龄化进程的加速，老年人慢性非传染性疾病即慢性病的病人日益增多，高血压、糖尿病、心脑血管疾病是常发生于老年人的慢性病，不仅严重影响病人的健康状况，导致生活质量的下降，还会给家庭和社会造成沉重的经济负担。引。随着深化医药卫生体制改革的实施，我国逐渐推行家庭医师签约式服务模式，以此为社区居民提供优质规范的健康管理。家庭签约式服务是近年来逐渐兴起的以社区卫生服务中心为单位的家庭责任医疗团队服务模式，以社区医师、护士及社区工作人员为基础，形成规范的管理措施，监测老年人健康状况并指导持续改进‘8]。而有研究表明‘9]，家庭签约式服务有利于提高社区老年慢性病病人用药依从性。

　　近年来，本社区逐渐在老年人慢性病管理中开展家庭签约式服务，为探究家庭签约式服务对老年慢性病病人生活质量的影响，本研究根据病人及家属意愿将病人分为对照组和观察组，对照组采用常规社区护理模式，观察组施行家庭签约式服务。结果表明，观察组病人在于预6个月后，生活质量评分较对照组病人显著增加，且高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，并且干预6个月后，观察组病人满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这一结果表明，采取家庭签约式服务更有利于提高老年慢性病病人的生活质量并能提高服务满意度。究其原因，一方面，通过对病人进行每周一次的上门服务及交流，可以更加深入了解病人的病情及心理变化，并根据病情变化调整用药，同时能帮助消除病人的不意度。

　　总之，我们的研究表明，在社区老年慢性病病人管理中心开展家庭签约式服务，有利于提到病人的生活质量和服务满意度，值得在社区广泛开展。

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