多学科团队协助模式在安宁疗护中的应用

　　多学科团队协助模式在安宁疗护中的应用

　　戴月琴林丽芳徐海君

　　【摘要】 目的探讨基于JCI标准对安宁疗护的要求的多学科团队协作模式在安宁疗护中的作用效果。方法2016年11月至2017年11月本院成立安宁疗护病房和安宁疗护团队，建立系统、完整的安宁疗护工作流程，制定并落实晚期恶性肿瘤患者评估、临终关怀制度，运用多学科团队协作模式对临终患者进行高品质照护，内容涵盖症状控制、舒适照护、营养康复、心理支持和人文关怀。结果通过对37例临终患者实施安宁疗护，减轻了患者的痛苦，增加了舒适度，降低了并发症的发生，为患者与家属舒缓心理压力，使其平静地面对死亡。结论在实施安宁疗护的同时，通过持续评估、效果评价与教育手段向患者与家属灌输安宁疗护的理念与知识，并逐步普及更多的人群，可以大限度地保证患者的安全。

　　【关键词】多学科团队协作;JCI标准;安宁疗护

　　doi:10. 3969/j. issn. 1672 - 9676. 2018. 17. 044

　　Application of multidisciplinary team assistance mode in hospice care/DAI Yue - qin,LIN Li - fang,XU Hai -jun

　　【Abstract】 Objective To explore the effect of multidisciplinary team assistance mode based on JCI standard on hospice care. Methods To delivered high - quality care for terminally ill patients by multidisciplinary team assistance mode from November 2016 to November 2017, which covering symptom control, comfort care, nutritional rehabilitation, psychological support and humanistic care, our hospital established the hospice care ward and the hospice care team under a complete and systematic work flow, and formulated and implemented a hospice care and assessment system for patients with advanced ma-lignant tumors. Results—The implementation of hospice care in the 37 dying patients had relieved the pain suffering, increased comfort, reduced complica-tion occurrence of the patients, and eased the psychological pressure for the patients and their families which had prepared the patients to face death morepeaceful. Conclusion While implementing the hospice care, the introduction of the idea of hospice care to the patients and their families through continu-ous assessment, effect evaluation and education and gradually popularized, could maximize the safety of patients.

　　【Key words】 Multidisciplinary team assistance; JCI standard; Hospice care

　　安宁疗护是指对没有治愈希望的患者所进行的积极而非消极的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，解决患者及家属生理、心理、灵性、社会等问题，目的在于协助患者及家属获得佳的生活品质，是一种人性化的医疗服务模式，受到医学界的日益重视。患有在医学上已经判明在当前医学技术水平条件下治愈无望的疾病，估计在6个月内将要死亡的人是“临终患者”的界定标准‘2-3]。如何提高“临终患者”后的生活质量，一直是安宁疗护工作的核心。中国护理事业“十三五”发展规划中指出要《进一步促进医养结合、安宁疗护以及护理服务业发展》。2017年2月国家卫生计生委颁布了《安安疗护实施指南(试行)》，正式奠定和承认了安宁疗护对促进重大疾病中晚期患者的生命质量和医疗质量保障的意义，为这个行业的发展奠定了坚实的基础。由此可见安宁疗护工作的迫切性与重要性。我院于2015年启动JCI( the JointCommission International，JCI)医院评审，其中评审条款中的第二部分患者治疗( COP)章节中的COP.7条款要求医院提供临终关怀服务‘“列，临终患者的照护应大限度地确保为期提供尊严和舒适感。根据护理工作的发展方向，结合医院评审要求，我院成立了安宁疗护病房，实施安宁疗护，现将JCI认证下的晚期恶性肿瘤患者安宁疗护的方法报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料2016年11月至2017年11月本院肿瘤科对37例晚期恶性肿瘤患者实施安宁疗护，其中男24例，女13例。年龄35 ~79岁，平均年龄60.5岁。其中结直肠癌6例，胃十二指肠癌6例，食管癌4例，肺癌3例，乳腺癌3例，肝癌3例，宫颈癌3例，卵巢癌2例，鼻咽癌2例，恶性黑色素瘤1例，恶性淋巴瘤1例，胰腺癌1例，前列腺癌1例，转移性鳞状细胞癌1例。其中有宗教信仰2例，无宗教信仰35例。通过应用多学科团队协助模式对37例患者实施安宁疗护，至10月31日37例患者中院内死亡20例，院外死亡17例，患者临终过程均未出现意外伤害事件，并发肺部感染2例次，压疮1例次。

　　1.2方法

　　1.2.1成立安宁病房，组建安宁疗护团队根据JCI评审标准我院在肿瘤科选择了相对独立的区域成立了11张床位的安宁疗护病房，完善病房环境与设施，同时在区域内配备了病友互动室与祈祷室，提供宗教书籍、图画报刊以及音乐。组建了多学科团队协助( Multi departments treatment Model( MDT)模式下的安宁疗护团队，团队由医疗(中医与西医)、护理、营养、心理、康复、药剂、信息、院外宗教人士组成，医护团队主要为患者提供身体症状的管理71如对疼痛、呼吸困难、出血、恶心、呕吐、大小便异常、进食困难、电解质紊乱等的管理。其中医师主要负责姑息治疗和症状控制，护士负责护理评估、饮食护理、舒适照护和心理社会支持，营养师负责营养评估和指导;心理师负责患者与家属的心理评估与支持疏导，与医护一起满足患者和家属特殊的心理愿望;康复师负责康复评估指导，药剂师提供药物咨询、指导，特别在癌痛治疗方面;当患者与家属有宗教信仰需求时，联系院外宗教人士满足其所需。信息科根据多学科的需求，不断完善安宁疗护管理系统，以达到患者安宁疗护信息的共享，同时利用信息技术达到一体化多学科信息化查房。

　　1.2.2建立MDT模式，实施安宁疗护 MDT(即Multidisci-plinary Team)指多学科协作诊疗，是现代医学中跨学科整合资源，提高资源利用率，高效率保障治疗，落实安全性的新型综合诊疗手段。落实“以患者为中心”需要多学科协作，由此我们在安宁疗护中运用了MDT模式。我们将病理诊断明确的恶性肿瘤患者，患者卡式( Kamofsky，KPS)评分≤70分;预计生存期在6个月之内的临终期患者;患者及家属愿意接受安宁疗护理念与措施的病例纳入安宁疗护对象，签署知情同意书后进入安宁疗护病房，接受安宁疗护。

　　1.2.2.1 制定制度，完善措施根据JCI医院评审标准与《安宁疗护实施指南(试行)》制定《临终患者评估制度》《临终关怀制度》《疼痛管理制度》《满足患者精神需求的服务制度》《安宁疗护护理常规》等，使安宁疗护的实施有章可循，有理可依。患者进入安宁疗护病房，医师下达安宁护理医嘱后，护士在HIS系统中建立临终患者护理评估单及护理记录单，其他学科成员在患者入院24 h内完成专科评估，48 h内进行首次多学科会诊，共同制定诊疗计划。

　　1.2.2.2 MDT模式中的安宁疗护流程多学科团队合作是实施安宁疗护的模式，具体流程与方法如下(图1)：在MDT中，多学科使用的专科评价量表是调整诊疗计划的主要工具，在多学科联合查房中，应用临终患者护理评估量表、疼痛评估量表、PG - SGA营养评估量表、汉密尔顿焦虑量表、PHQ -9抑郁筛查量表、SAS焦虑自评量表、ESAS埃德蒙顿症状评定量表、Barthel指数等持续进行评估，根据评估结果与疗护的效果及时调整疗护措施。使患者得到更好的整合治疗与护理。

　　1.2.3 院外跟踪与随访2014年，第67届世界卫生大会( The 67th World Health Assembly)通过决议，要求将安宁疗护服务整合入连续性护理当中，着重强调基础护理、基于社区和家庭的护理，医疗保险全面覆盖。该决议现已成为衡量主要发达国家安宁疗护进步的纲领。安宁疗护过程长，患者不可能长期居住在病房，往往会在医院与家庭之间循环反复，为延续安宁疗护的效果，对出院的疗护患者我们制定跟踪计划与随访表，在患者出院的第1周进行家庭随访，随后每周电话随访，特殊情况增加随访次数。通过随访，评价家庭的照护能力，同时给予指导与纠偏，使安宁疗护的措施得以延续，同时提高整个家庭的照护水平。

　　1.2.4安宁疗护知识的推广与普及

　　1.2.4.1安宁疗护团队专业知识学习安宁疗护团队是一支新型的创新团队，人员来自不同专科，对安宁疗护的理念与知识掌握参差不齐，对此团队通过外出学习、专家指导、学习沙龙的形式开展疗护教育与知识培训，提升安宁疗护专业知识与技能。

　　1.2.4.2安宁疗护知识普及制定安宁疗护推广计划，团队通过开展知识讲座，义诊咨询活动在院内、社区开展肿瘤防护知识的宣传教育，建立“聚沙成塔”安宁疗护理念的推广模式，从点滴开始在肿瘤患者家庭、社区内宣传，逐步推广疗护知识。

　　1.3评价标准 比较实施前后患者家属对护理工作满意度，分为满意、较满意、不满意，实施前后各发放问卷37份，回收37份，回收率100%。

　　1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准d=0.05。

　　2结果

　　安宁疗护前后患者家属的满意度比较，可以看出安宁疗护的实施得到了患者家属的充分肯定与赞许，见表1。

　　表1实施前后家属满意度比较(名)

　　3讨论

　　MDT模式的安宁疗护其主要特点是持续的专科评估与效果评价，多学科联合查房是制定安宁疗护诊疗计划的基础，安宁疗护护士是实施疗护的主体，在团队中具有无可替代的作用。因疗护过程时间较长，从患者入院纳入安宁疗护开始一直到死亡、患者反复在医院、社区医院与家庭之间。对完整实施与评价安宁疗护效果带来极大的挑战，院外安宁疗护患者的跟踪与随访是团队开展延续疗护的难点。在实施安宁疗护的实践过程中，具体体会如下：

　　3.1 患者安全是安宁疗护的基础在制定安宁疗护的具体措施时，充分考虑到以人为本，以安全为基础，JCI标准的核心理念是以患者安全为中心。当医师评估患者处于临终状态需要安宁疗护时，医护人员需要评估所采取措施的各个方面是否保证了患者的安全，患者及家属是否有心理问题，是否有自杀的冲动等，根据评估的结果，做出相应的更改措施，如控制疼痛、心理干预和营养支持等，通过这些措施，大限度地保证患者的安全。

　　3.2 患者心身症状的缓解和控制以及死亡前后对家属的慰籍和支持是安宁疗护的重点 对患者及家属展开有针对性、个性化的死亡教育，使临终患者正视死亡，毫无遗憾地处理好身、家庭和社会的关系，使其自身的生命得到升华。充分体现了安宁疗护中心理与灵性的照护。

　　3.3注重患者及家属的权利，注意保护患者的隐私，充分尊重患者的宗教文化需求是实施安宁疗护的基本要求通过对患者与家属隐私保护需求的评估以及宗教信仰的评估，践行相应要求，医院提供祈祷室等特殊场所、配备宗教人士保障肿瘤患者在临终时期获得精神、信仰方面的关怀。

　　3.4 院外安宁疗护患者的跟踪与随访是团队开展延续疗护的难点因疗护过程时间较长，从患者入院纳入安宁疗护开始一直到死亡、患者循环反复在医院、社区医院与家庭之间，对完整实施与评价安宁疗护效果带来极大的挑战。出院后延续性护理需要更多的人力参与。从上述调查结果显示院内死亡占54%，这其中有一部分原因可能是患者及家属担心回家后得不到妥善照顾，所以不想出院。有研究表明，如果能够自己选择，大多数患者愿意选择在家中，在亲人的陪伴下死去[8-9]。目前，我们的团队中还缺乏个案管理师、社工及志愿者，这也是患者得到延续性护理特别需要的人力，也是当前我院安宁疗护工作中需要吸取与发展的力量。MDT模式的安宁疗护工作对于我们来说，还只是刚刚起步，还需要做更多的工作为患者服务。

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