伽玛刀治疗脉络膜黑色素瘤的围手术期护理

　　伽玛刀治疗脉络膜黑色素瘤的围手术期护理

　　田立新郭静袁媛

　　【摘要】 目的探讨脉络膜黑色素瘤应用伽玛刀放射外科治疗的围手术期护理。方法2013年3月至2017年9月收治脉络膜黑色素瘤患者18例并应用Leksell立体定向伽玛刀治疗，治疗前均行患侧眼外直肌固定，在实施伽玛刀治疗术前、术中及术后进行围手术期护理及出院指导。结果本组患者均安全度过围手术期，肿瘤有效控制15例，占83. 3%，其中肿瘤体积维持不变8例，显著缩小7例;肿瘤体积增大3例。视力方面：下降6例，丧失4例，视野缺损5例，改善3例。结论脉络膜黑色素瘤应用伽玛刀治疗可有效控制肿瘤生长、保留患者视力同时，还可维持患者容貌外观，是一种有效的治疗方法。术前对患者的心理实施充分的评估和有效的护理干预，术中密切观察配合，术后加强并发症管理，成为患者顺利实施伽玛刀治疗围手术期护理的关键。

　　【关键词】伽玛刀;脉络膜黑色素瘤;眼眶;围手术期;护理

　　doi:10. 3969/j. issn.1672 - 9676. 2018. 17. 036

　　Perioperative care of gamma knife in the treatment of choroidal melanoma/TIAN Li - xin,GUO Jing,YUAN Yuan

　　【Abstract】 Objective To investigated the perioperative care of choroidal melanoma treated with gamma knife radiosurgery. Methods Implemented the Leksell stereotactic gamma knife treatment on 18 cases of choroidal melanoma patients, who was admitted from March 2013 to September 2017, and treated with extemal rectus muscle fixation hefore treatment. Perioperative care and admission guidance were carried out before, during and after the operation of gamma knife treatment. Results All the patients survived the perioperative period safely. The tumor was effectively controlled in 15 cases, accounting for 83.3%.of which the tumor volume remained unchanged in 8 cases, significantly reduced in 7 cases; the tumor volume increased in 3 cases. In terms of vis-ual acuity,6 cases decreased,4 cases lost,5 cases had visual field defects, and 3 cases improved. Conclusion The application of gamma knife treatment on chorodial melanoma could effectively depress the growth of tumor, and maintain the visual acuity as well as the appearance of the patients, which was a very efficient therapy. The sufficient psychological evaluation and efficient care intervention before operation, careful observation during operation, and stronger complication management after operation had become the key of successful implementation of gamma knife therapy for patients during perioperativecare.

　　【Key words】 Gamma knife; Choroidal melanoma; Orbital; Perioperative; Nursing

　　脉络膜黑色素瘤是成人常见的原发性眼内恶性肿瘤‘¨，据统计在我国眼眶恶性肿瘤发病率中，脉络膜恶性黑色素瘤位于第2位，且有逐渐上升的趋势。大部分治疗采用摘除病眼和外放疗的治疗方法，导致患者视力完全丧失和容貌毁损，同时，患者还要承担手术摘除眼球，有可能引发肿瘤血行转移的风险。据统计实施眼球摘除手术后2年，病死率比未行治疗者更高。脉络膜恶性黑色素瘤应用伽玛刀治疗首先达到的目的是控制肿瘤生长，其次是保留患者眼球及保持或恢复视力‘2-3]。我科自2013年3月至2017年9月对18例眶内脉络膜黑色素瘤患者应用伽玛刀立体定向放射外科治疗方法，现将围手术期护理报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组患者18例，其中男10例，女8例。年龄19—77岁。伽玛刀治疗前患侧眼视力：光感4例，0.1~0.5者4例，0.6。1.0者8例，视力1.5者2例。术前常规行腹部B超、胸片及全身检查未见转移表现。

　　1.2治疗方法(1)局部麻醉下采用悬吊缝合患侧眼球上、下、内、外直肌肌腱的方法，固定患侧眼球。(2)局麻下安装立体定向头架，头架矢状面略向患侧旋转，尽量使病灶接近框架中心。(3)行MRI平扫及强化定位，层厚2~3 mm。(4)采用L。ks。11 Camma plan软件行剂量计划设计‘卅。本组均采用4 mm准直器，治疗边缘剂量40 Gy，中心剂量80 Gy，50%等剂量线包绕病灶，等中心数l—8个，平均5个。病灶体积37.0~958.4 mm3，平均497.9 mm3。

　　1.3结果本组患者均安全度过围手术期，随访6—54个月，平均30个月。肿瘤有效控制15例，占83. 3%，其中肿瘤体积不变8例，缩小7例。肿瘤体积增大3例。视力变化：视野缺损5例，改善3例，下降6例，丧失4例。

　　2护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1术前准备患者入院后除对患者做一般入院评估、专科评估、疾病宣教，常规检查外，准确测量并记录患侧眼睛的视力、视野数值。为眼球肿胀充血的患者遵医嘱按时点眼药水、涂眼药膏，防止角膜干燥、感染。护士要了解患者病情、知晓手术方案及术中可能出现的意外情况，做到有备无患。术前责任护士向患者介绍治疗过程，教会患者配合方法，术前1日晚协助患者清洁洗头后用无菌治疗巾包扎。为使患者得到充足的休息，遵医嘱给予患者口服镇静药物。术晨遵医嘱为患者注射术前用药，嘱患者勿穿套头衣服，更换前开襟的衣服，以避免术后患者脱衣时碰伤患侧眼。

　　2.1.2心理护理脉络膜黑色素瘤是眶内恶性肿瘤，伽玛刀治疗是一种新型的临床治疗方法，患者和家属对此新技术缺乏透彻了解，有很大的精神压力，非常渴望手术成功，但同时又因为担心预后、容貌、视力缺陷而存在焦虑、恐惧等心理症状。责任护士全面评估患者的心理状态，结合患者的病情和症状采用多种形式向其详细讲解伽玛刀治疗的原理、效果、注意事项等，并用通俗易懂的语言劝慰患者。其中1例男性患者入院后情绪起伏较大，因为悲观想放弃治疗与家属意见不合，了解到情况后，责任护士用收集的与其相同诊断的真实案例详细讲解治疗及随访结果，对患者的不良情绪进行疏导，使其主动摒弃不良的心理因素，以佳身心状态配合治疗。

　　2.2术中护理

　　2.2.1 固定眼球、安装头架、影像定位 (1)为防止患侧眼球运动给肿瘤定位造成误差，伽玛刀治疗前配合医师，首先使用2%利多卡因2 ml+布比卡因2 ml对患侧眼球进行表面麻醉，后选取患侧眼内、外、上、下直肌腱用丝线分别缝合，固定患侧眼球，并用眼垫覆盖。(2)铺无菌治疗盘，核对颅骨钉数目。帮助患者取舒适坐位于治疗椅上，协助医师在局麻下为患者安装立体定向头架，严密观察患者病情变化。有2例患者在此过程中主诉头晕，随即出现面色苍白、出冷汗，经测量呼吸、脉搏均加快，测血压70—80/60~ 55 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)，护士立即告知医师，并协助医师迅速将治疗椅调整至水平位，使患者平卧头偏向一侧，嘱患者深慢呼吸数次，监测血压、脉搏同时做好病情记录，护士握住患者双手做握松拳的活动同时，给予轻声安慰，待患者症状缓解后为患者擦去面部冷汗，调整好治疗椅，更换干洁的患者服后再继续安装头架。(3)头架安装完毕后护送患者返回病房，将特制海绵头垫放于患者后枕部，以利患者休息，在此期间嘱患者可适当饮水、进食少量易消化食物，放松心情等待治疗。

　　2.2.2伽玛刀治疗治疗剂量计划完成后，协助患者平卧于治疗床上，头架与治疗床按需要的角度固定。再次嘱咐患者治疗过程中配合要点及注意事项，如自感不适可通过患者头部附近的麦克或手势示意。连接血氧、血压、心电监护，将监护仪画面通过预设的线路传送至操作室监视器屏幕，护士通过监视器密切观察患者的生命体征，并利用麦克时时与患者进行交谈沟通，播放舒缓的背景音乐以缓解其紧张的情绪。1例既往史有颈椎病的患者治疗开始43 min时，护士观察到脉搏由67次/min上升至86次/min，呼吸由15次/min上升至22次/min，通过麦克询问患者主诉有些许恶心的感觉，护士立即通知医师中断治疗，及时调整治疗床高度及角度确认患者舒适后继续治疗，确保了患者的安全。

　　2.3术后护理

　　2.3.1摘除头架(1)治疗结束后协助医师摘除定位头架，并用抗菌止血敷料按压数分钟，观察无活动性出血后用绷带头部加压包扎。如包扎过紧，患者确实无法耐受，可及时将其实际情况汇报给医师，并协助医师适当放松包扎处。(2)患侧眼球拆线为医师准备眼科专用拆线用物，观察患者伤口确认无可见出血后，使用无菌敷料覆盖并妥善固定，避免患者眼角膜干燥诱发感染。(3)遵医嘱给予患者服用镇痛药物、点眼药水。护送患者返回病房平卧位安静休息。30~ 60 min观察患者头部敷料干洁状况、患眼有无可见出血、生命体征变化。

　　2.3.2视力监护拆线后应选择用无菌敷料覆盖患眼，严密观察拆线后患眼敷料有无渗出，及时对患眼进行光感、视力、视野检测，并记录。当测试患者光感消失或者减弱时，患眼有不适时应及时告知临床医师并协助其对患者进行对症处理‘副。1例患者术后第1天患侧眼球出现轻度充血，自诉较术前肿胀感加重，护士及时给患者采取平卧位，遵医嘱调整了抗菌眼药膏并与眼药水交替点眼，严密观察并记录。术后第2天患者症状缓解。为预防眼球固定术后感染，护士点眼药时严格执行手卫生制度，规范点眼操作不可污染瓶口，每位患者眼药单独使用，单独存放。嘱咐患者不能剧烈咳嗽，尤其不能挤眼或者揉眼。

　　2.3.3疼痛护理患者摘除定位头架、患眼拆线后，伤口处会感觉疼痛不适。护理人员运用疼痛评估量表评估患者的疼痛程度，结合患者疼痛的具体情况为其提供针对性的护理对策，可采用分散注意力、听音乐、交谈等方式来缓解患者的疼痛，对痛域值低的患者遵医嘱给予止痛药物，消除疼痛引起的不良情绪体验。

　　2.3.4饮食和健康教育指导适度加强患者营养，采用少食多餐的进餐方法，食用富含蛋白质和维生素的食物，这样有助于患者消化吸收，同时，保持患者大便通畅，防止因排便时腹压过高而造成患眼不适。嘱咐患者忌食辛辣刺激、煎炸、发性等食物以免影响伤口愈合，禁烟酒。

　　3小结

　　脉络膜黑色瘤伽玛刀放射外科治疗并发症较少，安全，临床证明具有较好的治疗效果，已成为脉络膜黑色素瘤的新疗法。同时，做好精心的心理护理、充足的术前准备，术中密切配合、术后宣教及并发症的护理等全方位的护理干预，调动患者的生理、心理机能使其处于佳状态，终帮助患者积极配合医师完成疾病的治疗，达到满意的疗效，帮助患者地尽早恢复健康。

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