集束化护理对PICU使用呼吸机辅助通气患儿的护理效果研究

　　集束化护理对PICU使用呼吸机辅助通气患儿的护理效果研究

　　黄圮宁

　　【摘要】 目的探讨集束化护理方式在PICU呼吸机辅助通气患儿护理中的临床价值。方法选取2016年6月至2018年1月我院PICU病房住院治疗的重症患儿80例，均选择呼吸机进行辅助通气治疗，随机等分为对照组和观察组，观察组患儿选择集束化护理模式，对照组患儿选择常规护理模式。观察两组患儿机械通气时间、人工气道留置时间、呼吸机相关性肺炎发生及家长满意率。结果观察组患儿机械通气时间与人工气道留置时间均较对照组明显缩短(P<0.05)，呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组(P<0.05)，护理满意率明显高于对照组(P<0. 05)。结论集束化护理在PICU呼吸机辅助通气患儿中应用，可以有效缩短呼吸机使用时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生，提升护理满意度，具有较高的临床价值。

　　【关键词】集束化护理;儿童重症监护病房;呼吸机辅助通气

　　doi：10. 3969/j. issn.1672 - 9676. 2018.17. 029

　　儿童重症监护病房( pediatric intensive care unit，PICU)是儿科住院治疗中针对危重症患儿的特别病房。危重患儿在经过呼吸机辅助通气治疗后，患儿低氧状态可以明显缓解，避免肺部血管痉挛的发生。而呼吸机相关性肺炎( ventilator as-sociated pneumonia，VAP)是PICU中较为常见的疾病类型，在不存在呼吸系统感染的患者中经过呼吸机辅助机械通气治疗到撤机拔管48 h后出现的医院获得性肺炎，病情较重、疾病变化快、致死率高等。有研究证实，通过有效的护理干预方法能够控制及预防VAP。集束化护理是在循证依据支持下将一系列干预措施集合后处理临床治疗与护理中难题的方法‘3]。本文将集束化模式应用在PICU呼吸机辅助通气治疗患儿的护理中，对集束化护理的有效性进行评价，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料本次临床研究选择我院2016年6月至2018年1月PICU收治的重症患儿80例，均在PICU病房人住时间24 h以上，进行气管切开或插管并以呼吸机进行辅助呼吸时间在48 h以上，在呼吸机辅助呼吸前没有肺炎发生。本次临床研究上报医学伦理委员会获得批准，所有患儿家长均签署知情同意书。以简单化随机分组方法将患儿等分为对照组和观察组，观察组患儿中男24例，女16例;年龄1个月—8岁，平均(5.43±3.18)岁;原发疾病为呼吸系统疾病14例，神经系统疾病12例，消化系统疾病9例，循环系统疾病5例;经口气管插管32例，经鼻气管插管8例。对照组患儿中男25例，女15例;年龄2个月～9岁，平均(5. 52±3.23)岁;原发疾病为呼吸系统疾病12例，神经系统疾病13例，消化系统疾病11例，循环系统疾病4例;经口气管插管33例，经鼻气管插管7例。两组患儿的性别、年龄、原发疾病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法对照组患儿选择常规护理模式，内容包括严格无菌护理操作、手卫生强化管理、导管固定以及通畅护理。观察组患儿进行集束化护理，内容包括培训指导、呼吸机导管护理、无菌护理操作、口腔护理、镇静与拔管护理、气囊压力管理、体位管理、冷凝液处理等。(1)集中培训。首先对护理工作人员进行培训，对于PICU以及相关科室护理人员进行集中模式培训，培训内容包括集束化护理的基本理念、重要作用以及实施方法，同时对专科护理工作的实践技能进行培训并考核，对VAP的相关知识以及重点护理操作进行强化训练，在集中培训后通过各种学习资料让护理工作人员继续提升护理水平。(2)改变传统的呼吸机导管更换频次。在传统护理模式下，呼吸机导管更换频率为每24 h更换1次。而通过循证研究发现，呼吸机导管更换间隔时间越短可能导致VAP发生率提高‘副。有临床研究统计发现，24 h更换1次呼吸机导管患者的VAP发生率相比48 h更换1次导管的患者升高2~3陪，而7d以上更换1次导管并不会明显提高VAP的发生概率‘酬。集束化护理模式下，呼吸机导管更换频率与常规护理模式有所区别，更换条件为导管可以在肉眼观察下发现污染物，在没有污染物的情况下更换频率为每7dl次。(3)严格执行手卫生。在护理工作中需要进行严格洗手的操作，包括与患儿接触之前、护理工作操作之前以及之后、有创伤性的护理操作之前、需要接触患儿呼吸系统分泌物与黏膜以及其他污染物之后‘”。在这些可能出现污染风险的护理操作中，均需要严格遵守洗手流程完成手卫生管理。(4)口腔冲洗。每天早晚进行口腔护理，针对患几年龄选择纱布或者牙刷的方式，护理工作人员为2名。在口腔护理之前为清醒的患儿仔细讲解，将床头抬高30。一40。，检查气管插管的气囊压力，同时观察气囊与气管壁的接口密封情况。为患儿清洁口腔、鼻腔以及气管插管中的分泌物，将气管插管的固定胶带以及系带解开，将牙垫取出。2名护理人员中，1名为辅助护士，帮助患儿固定头部以及呼吸机插管，移动呼吸机插管到头部的一侧，对患儿口腔内部进行观察，评估炎性症状、溃疡等;另外1名护理人员为操作护士，以专用软毛牙刷为患儿清理牙齿后，吸尽口腔中的泡沫。辅助护士以30 ml的注射器吸取0.9%的氯化钠溶液为患儿冲洗口腔，确保冲洗在多个角度下完成。操作护士以吸引设备进行引流直到冲洗液体澄清。(5)镇静与拔管。由于患儿对呼吸机插管的耐受能力相对较低，在呼吸机辅助呼吸的过程中需要在医师的指导下选择镇静药物方案。通常情况下镇静药物的用量根据镇静评分调节，镇静满意的标准为2~4分。镇静模式选择间歇性镇静模式，每天停止镇静药物1次将患儿唤醒，明确患儿的镇静情况以及意识水平。观察唤醒患儿之后焦虑、躁动以及呼吸机抑制等情况，避免出现意外拔管的问题。在拔管之前以患儿的具体情况为依据进行判定，评判内容包括原发疾病治疗效果、呼吸系统功能水平、血气分析结果、血清生化检查结果、自主呼吸能力以及Sp02水平等，确保能够严格控制拔管指征。(6)气囊压力管理。在呼吸机辅助护理过程中，每天至少1次测定呼吸机的气囊压力，确保气囊压力水平在2. 45。2.94 kPa[9]，避免由于气囊上分泌物质在聚集之后向下滑动进入呼吸系统从而引发肺炎。每天对气囊检查3次，分别为早晨交班时、下午以及小夜班时。(7)体位护理。对无禁忌证的患儿，抬高床头30。一40。，避免由于床头角度过低而导致呕吐与误吸。(8)冷凝液体处理。呼吸机设备环路中的冷凝水是污染风险较高的物体，有研究证实‘”3，在导管附近的冷凝液体中平均细菌浓度为2×l05 CFU/ml。在患儿体位发生改变的情况下，冷凝液体可能由于体位影响而向下呼吸道倒流，由于细菌浓度较高而导致感染的发生。在护理过程中需要根据情况定时将呼吸机中的冷凝液体清理。

　　1.3观察指标统计两组患儿机械通气时间、人工气道留置时间及患儿VAP发生情况。VAP诊断标准为呼吸机辅助通气时间超过48 h或撤机拔管48 h以内，患儿X射线胸片检查发现肺部存在浸润性的阴影或者发现新阴影，肺部存在明显的湿哕音，同时存在以下4项中2项以上则可确诊：体温低于36.5℃或者高于38.5℃;血清白细胞计数低于4×l09/L或高于10×l09/L;支气管分泌物检测中可以发现存在病原菌;呼吸系统中存在脓性分泌物质。以我院自制护理满意度调查表，出院时选择患儿1位家长进行护理满意度评价，评分0～100分，75分以上为满意。

　　1.4统计学处理采用SPSS 15.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的r检验，非正态分布计量资料的比较进行非参数秩和检验。检验水准d=0. 05。

　　2结果

　　2.1两组患儿临床护理指标比较(表1)

　　表1两组患儿护理效果评价指标比较LM(QR).d]

　　2.2两组患儿VAP发生及家长护理满意情况比较(表2)

　　表2两组患儿VAP发生及家长护理满意情况比较例(%)

　　3讨论

　　VAP是呼吸机辅助通气中较为常见的并发症之一，主要的致病原因为呼吸机通气的侵入性，而通气时间、辅助通气体位、机体免疫能力、呼吸系统以及消化系统病原菌、呼吸机设备感染等均为重要的致病因素。而PICU中，患儿年龄、病房环境、护理操作无菌、人工气道、机械通气时间均为VAP的影响因素。在预防控制中，需要避免内源性细菌的感染，同时还需要减少外源性病原菌的侵入。集束化护理是针对某种类型患儿而选择的系统化护理干预措施，每项护理操作内容均在循证研究的支持下。集束化护理需要在护理工作中保持持续性以及全面性，不能间断也不能只坚持部分任务，需要保持每天的监督，持续性完成所有护理工作，确保护理工作的有效性以及质量。有临床研究证实，集束化护理干预是一种确切有效的主动预防重症患儿发生VAP的护理措施。

　　本次临床研究中，将集束化护理模式实施在PICU呼吸机辅助通气治疗的患儿中，结果显示，观察组患儿机械通气时间以及人工气道留置时间均比对照组缩短，而VAP的发生率明显低于对照组。表明集束化护理模式能够有效避免VAP的发生，减少呼吸机辅助通气的时间。集束化护理能够让患儿保持头高脚低的体位，避免发生胃液反流，同时还可以保护患儿的胃肠消化系统，减少呼吸系统以及口腔的刺激，同时保持无菌操作，避免感染性肺炎的发生。而在患儿家长护理满意度调查中，集束化护理模式下患儿家长的满意率明显高于对照组，表明集束化护理干预的良好效果能够获得患儿家长的支持，相比传统模式更容易让患儿家长接受。

　　综上所述，.集束化护理干预能够有效减少PICU呼吸机辅助通气治疗中VAP的发生，同时缩短辅助通气时间，提升患儿家长的满意度，具有良好的临床效果。由于PICU患儿没有明确的统一生活质量评价标准，而临床实践中对患儿生活质量评价主要为主观评价方式，PICU患儿多数不具有明确表达自身思想的能力，所以本次研究未选择部分研究中PICU患儿的生存质量评价指标。而在集束化护理工作中，需要将理念在实践中持续性贯彻，同时进行监督管理，在全体成员的共同努力支持下完成，保持不断的改进以及提升，才能确保集束化护理的有效性。

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