第二产程体位干预对产妇分娩结局的影响

　　第二产程体位干预对产妇分娩结局的影响

　　洪芸

　　【摘要】目的探讨第二产程体位干预对产妇分娩结局的影响。方法选取2017年8月至2018年1月在我院自然分娩的200例足月产妇为研究对象，将其随机等分为观察组与对照组，对照组第二产程采用常规仰卧位，观察组在此基础上进行体位干预，采用自由体位，比较两组产妇一般分娩情况、母体结局、产妇分娩满意度。结果观察组第二产程耗时较对照组长，但产后2h内出血量、会阴水肿及会阴侧切率低于对照组(P<0.05)，羊水粪染率低于对照组(P<0.05)，I度撕裂发生、胎心异常好转高于对照组(P<0.05)，胎心好转时长短于对照组(P<0.05)，观察组产妇满意度高于对照组(P<0.05)，但两组第二产程延长例数、产钳助产、肩难产及中转剖宫产、会阴正中切开、Ⅱ度撕裂、新生儿窒息对比差异无统计学意义(P>0.05)。结论对符合阴道自然分娩指征的产妇，第二产程给予体位干预可取得更佳母婴分娩结局，值得临床推广应用。

　　【关键词】第二产程;体位干预;分娩结局

 doi：10. 3969/j. issn.1672 - 9676. 2018.17. 022Effect of postural intervention in second stage of labor on maternal delivery outcome/HONG Yun

　　【Abstract】 Objective To explore the effect of postural intervention in second stage oflabor on matemal delivery outcome. Methods To compared the status of general delivery, matemal outcome, and delivery satisfaction, 200 cases of full - term pmturient who gave birth in spontaneous labor in our hospital from August 2017 to January 2018 were observed, and randomly divided into study group and control group with equal members. The control group adopted the normal supine position in the second stage of labor, while the study group adopted postural intervention on this basis. Results The duration of the sec-ond stage labor in the study group was longer than that of the control group, but the bleeding amount, perineal edema and perineal lateral episotomy ratewithin 2h after delivery were lower than the control group(P<0.05),the incidence of meconium stained amniotic fluid was lower than the control group as well(P<0.05).Compared with the control group in terms of incidence of I degree laceration and abnormal fetal heart improvement in high(P<0.05),the improvement duration of fetal heart was shorter in the study group(P <0. 05). The satisfaction degree in the study group was higher than the controlgroup(P<0.05).However, the difference of prolonged labor cases, forceps midwifery, shoulder dystorcia and interim cesarean delivery, median episioto-

　　my,Ⅱdegree laceration, and neonatal asphyxia between the two groups in the second stage of labor had no statistical significance(P>0.05). Conclusion A better maternal and childbirth outcome could be achieved by giving a postural intervention to parturient who were fit to the indication of vaginal sponta-neous childbirth in the second stage of labor,which was worthy of clinical promotion and application.

　　【Key words】 Second stage oflabor; Postural intervention; Delivery outcome

　　第二产程又称为胎儿娩出期，是产妇宫口全开至胎儿分娩这一过程，目前我国在产妇分娩临床中仍采用平卧位为主，该体位更方便医务人员操作，也是国内外传统的主要分娩体位，而手膝俯卧位、侧卧位、坐位等非平卧体位仍十分少见，但有研究显示‘“2]，第二产程中体位的变化或可影响阴道助产及胎心异常发生，而非平卧体位可明显降低会阴侧切，并减轻会阴撕裂程度，降低胎心减速发生风险。近年来，也有研究指出‘3。4]，产妇分娩系自然生理过程，这一生理过程中，应充分遵循产妇意愿，尊重分娩本能，采用产妇自觉舒适体位，或能促进自然分娩。本研究探讨第二产程体位干预对分娩结局的影响，结果满意，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2017年8月至2018年1月在我院自然分娩的200例足月产妇为研究对象。纳入标准：(1)符合自然分娩指征。(2)均为单胎头位妊娠。(3)初产妇。(4)分娩前经超声明确胎儿体重为2500~ 4000 g。(5)产妇及其家属均自愿参与研究并签署研究知情同意书。排除标准：(1)有剖宫产指征产妇，如产道畸形、合并子痫、妊娠期肝内胆汁淤积等严重妊娠期并发症及合并症。(2)前置胎盘，前置血管。(3)胎盘早剥、脐带脱垂。按随机将其等分为观察组与对照组，观察组产妇年龄23~ 31岁，平均(25. 17 +3. 85)岁;平均孕周( 38. 73 +1. 45)周;平均身高(163.47t10. 22) cm;胎儿体重( 3560. 42 +367. 71)g。对照组产妇年龄22~ 31岁，平均(25.87 +3.71)岁;平均孕周(38. 66±1.29)周;平均身高( 160. 85±11. 02) cm;胎儿体重(3571. 89尘390. 62)g。两组产妇在年龄、孕周、身高、胎儿体重等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

　　1.2方法对照组产妇第二产程开始后，助产士协助产妇屈膝双手从膝盖外侧环抱大腿，并指导其将大腿大限度贴近腹部，缓慢屏气并用力，直至胎头拔露，再按常规自然分娩采取膀胱截石位进行分娩。观察组产妇第二产程则采取自由体位，于产房内放置分娩球、座椅、床垫等分娩支持工具，并充分尊重产妇对身体的自我控制意识，让其自行选择舒适的分娩体位。两组均采用新型无保护会阴接产，助产士在宫缩时单手或双手控制胎头娩出速度，无需压迫及托举会阴部，直至胎头着冠后嘱产妇适当哈气、屏气以利用宫缩作用缓慢娩出胎头，大限度避免产力强度过大造成会阴撕裂损伤，且两组均采用等待娩肩法等待胎肩自然娩出，胎儿娩出后均于脐带停止搏动后断脐，给予20单位的缩官素预防产后出血，并检查产妇会阴损伤情况，给予相应处理。

　　1.3观察指标(1) -般分娩情况。统计并比较两组产妇产程耗时、产钳助产、肩难产、羊水粪染及中转剖宫产。(2)产妇结局。统计并比较两组产妇产后出血量(称重法测量)、会阴损伤情况(包括水肿、侧切、正中切、I度撕裂、Ⅱ度撕裂情况)。(3)胎儿结局。统计并比较两组胎儿胎心异常、好转时间和新生儿窒息发生情况。(4)产妇分娩满意度。采用医院自行设计的分娩满意度量表对产妇分娩满意度进行评价，主要是对第二产程的感受评价，评分范围为1—10分，非常满意为8—lo分，满意为6~7分，一般为4●5分，差为<4分，分别统计并比较各个层级的例数。本研究发放调查问卷200份，回收200份，有效回收率100%。

　　1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的r检验;计量资料的比较符合正态分布的采用两独立样本的￡检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验;等级资料比较采用两独立样本的秩和检验。检验水准q=0. 05。

　　2结果

　　2.1 两组产妇一般分娩情况比较 观察组第二产程耗时长于对照组(P<0.05)，羊水粪染低于对照组(P<0.05)，但两组中第二产程延长例数、产钳助产、肩难产及中转剖官产比较差异均无统计学意义(.P>0.05)，见表l。

　　表1 两组产妇一般分娩情况比较

　　注：1)为u值，2)为X2值

　　2.2两组产妇结局比较两组均未出现Ⅱ度以上会阴撕裂 照组低(P<0.05)，I度撕裂发生高于对照组(P<0.05)，但及产后大出血事件(产后出血量>500 ml)，观察组产后2h 两组产妇会阴正中切开及Ⅱ度撕裂发生比较无差异内出血量少于对照组(P<0.05)，会阴水肿及会阴侧切较对 (P>0.05)，见表2。

　　表2两组产妇结局比较

　　注：1)为f值，2)为，值

　　2.3 两组胎儿结局比较观察组胎心异常情况低于对照组(P<0.05)，胎心异常好转时长短于对照组(P<0.05)，但两组新生儿窒息比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

　　表3两组胎儿结局比较

　　注：1)为疋2值，2)为u值

　　2.4两组产妇分娩满意度比较(表4)

　　表4两组产妇分娩满意度比较(例)

　　3讨论

　　研究指出，经阴道自然分娩更利于产妇围产期恢复，新生儿出生质量也更高，所以可在产妇无明显剖宫产指征时，多提倡自然分娩以达到优生的目的。第二产程是分娩这一自然生理过程中相对危险的一个阶段，产程时长一旦超过2h，于孕妇而言，极可能增加酸中毒风险，于胎儿而言，因在拔露过程中头部受刺激、压力等，将增加新生儿颅内出血风险，且该产程时间过长增加产妇体力消耗，易导致子宫胎盘缺血、缺氧，使子宫收缩乏力、产后出现风险。

　　当前国内外仍以仰卧膀胱截石位为主要分娩体位，该体位可充分暴露分娩视野，也更利于助产士接产及应对产程中的突发抢救行为;但取该体位时，产妇骶尾关节得不到有效扩张，骨盆空间狭窄，增加胎头下降阻力，产妇分娩时不能充分运用胎儿重力，极易消耗产妇体力，增加宫缩乏力风险，易导致产后出血;且产妇取仰卧位时下腔静脉受子宫压迫，导致产妇血液循环受到阻力，而循环血量的降低也直接影响胎盘供血，继而增加胎儿窘迫、新生儿窒息风险‘7。引。因此，近年来，分娩体位已成为产科临床研究热点，相关研究自由体位能在很大程度上减轻产妇分娩疼痛，并预防仰卧位低血压的发生，改善母胎循环，降低胎儿窘迫风险，缩短第二产程，降低阴道产钳助产及中转剖宫产‘9 -10]。

　　本研究结果显示，观察组第二产程耗时较对照组长，但两组中第二产程延长例数、产钳助产、肩难产及中转剖宫产比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示自由体位虽在一定程度上延长了第二产程，但并未明显增加第二产程延长、难产、助产及剖宫产风险;且本研究还表明自由体位或能减少产妇产后2 h出血量及会阴水肿、侧切比例，降低胎心异常发生，且发生胎心异常的自由体位产妇，好转时间明显低于常规仰卧位产妇，这也降低了宫内窘迫及新生儿窒息风险，其分娩满意度也优于常规仰卧位分娩产妇，这与既往自由体位干预第二产程的临床报道结论相符，均提示第二产程使用自由体位可获取更好的母婴结局‘-10]。究其原因，本研究采取自由体位，充分遵循产妇意愿让其自行选择卧、立、坐、跪等分娩姿势，其目的在于通过提供支持性分娩环境充分促进产妇自由活动，于产房内放置各种支持工具也可大限度鼓励产妇尝试不同分娩体位;随着社会进步，当代女性多希望在分娩这一特殊的生理过程中受到充分尊重，采用自由体位能大限度使其身心放松，从而缓解分娩紧张情绪，充分发挥产妇主观能动性，从而顺利分娩;在采取自由体位进行分娩时，如常见的半坐位、侧卧位、蹲位等体位，于胎儿对腹主动脉、下腔静脉的压迫有缓解作用，从而改善胎盘血流，确保胎儿缺氧供给，降低宫内窘迫及新生儿窒息风险。

　　综上所述，阴道自然分娩中，第二产程进行体位干预可进一步优化分娩结局，且不增加产钳助产、肩难产、新生儿窒息及会阴Ⅱ度撕裂风险，产妇满意度更高，值得临床推广应用。

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