回顾历史，人类的生存与进步总是与不断同疾病斗争相伴而行。20世纪末，人类又遇到了艾滋病(AIDS)的严峻挑战。在短短不到20年间AIDS席卷全球。由于感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的主要是青壮年，劳动力的丧失给许多国家的经济社会生活带来了灾难性的影响。一项在肯尼亚商业农场的调查发现，AIDS造成的疾病和死亡成为雇员离职的主要原因，并大大超过年老退休的比例(1997年年老退休人员仅占离职人员的2%)。在AIDS发病率高的国家，国民生产总值每年要为此减少1%。AIDS已远远超出医学的范畴，成为影响社会各个方面的一大难题，向我们提出了前所未有的挑战。本文仅就近期AIDS的形势及进展做一概要介绍。 HIV/AIDS的流行情况 截止到1999年底，全球HIV现存的感染者为3 430万人，因AIDS死亡者累计达1 880万人。在非洲一些国家，15～49岁成人中有1/10以上感染HIV，有的高达5个人中至少有一个已感染HIV。美国AIDS发病率有所下降，拉丁美洲和加勒比海地区发病率呈上升趋势。在中美洲和加勒比海海岸国家，在一些种族的亚人群中，15～49岁的男女感染率超过8%。在加勒比海地区的一些岛国HIV感染更为严重。在海地约有8%城市地区的成人和4%农村地区成人感染了HIV。前苏联各加盟国因静脉吸毒感染HIV的人数在两年内翻了一倍，其中乌克兰1995年前还没有HIV感染者，1996年已达20 000人左右，其中80%是静脉吸毒者，1999年，在俄联邦莫斯科地区的注射吸毒者中的一场HIV爆发流行，使当年报告的新病例数比前几年新病例数总和的3倍还要多，在亚洲，柬埔寨、缅甸、泰国3国的15～49岁组人群HIV感染率超过1%，其他亚洲国家感染率相对较低。 截至1999年底，我国15～49岁人群中HIV感染率为0.07%。虽然这一感染率较低，但由于我国人口基数大，感染者人数的绝对数却相当大，到2000年9月，我国已发现HIV感染者20 711人，741位AIDS患者，其中已死亡397人，这些只是发现的病例，专家预测，实际已感染HIV的人数可能已达到50～60万人。我国AIDS/HIV感染者哨点监测结果显示，新疆乌鲁木齐吸毒人群中HIV感染率在1995～1997年从0上升为28.8%。广西、广东由1997年1%上升为1998年的12.8%和10.4%。感染率最高的为新疆伊宁(82.2%)。监测哨点中其他人群HIV感染率仍维持较低水平，但HIV感染者、性病门诊就诊者的哨点数和感染者数较往年明显上升。药物治疗和疫苗 由美籍华人何大一教授提出的高效抗病毒疗法(HAART)虽然被证实确实有效，但有很多毒副反应，而且价格昂贵难以在发展中国家应用，还有耐药现象，停药后病毒载量反弹。现在有人又提出了两种药物治疗方案：一种被称为间歇疗法，即在高效抗病毒治疗过程中使用药物和停用药物间断进行。这种方法使人体免疫系统在停药期间受病毒抗原的刺激，从而保持一定的免疫力，防止停药后病毒载量的反弹，既减少了治疗费用又减少了药物的毒副反应。另一种方案是替代疗法，即羟基脲和ddi合用。这种疗法效果虽低于HAART疗法，但仍可在4～6个月内使血中高病毒含量逐渐降至很低水平，CD4细胞回复较慢但仍可持续回升。由于这两种药物价格比较便宜，治疗费用可以降低两倍。美国霍普金斯大学Book Jackson教授提出利用单剂量蛋白抑制剂(Nevivapine)阻断母婴传播。在母亲分娩时和婴儿出生后一次给予Nevivapine，即可达到在妊娠后期到婴儿出生后连续使用AZT阻断母婴传播的效果。而且Nevivapine费用仅为4.5美元，对大多数发展中国家来说这无疑是一个令人振奋的好消息。 许多人都将最终征服AIDS的希望寄托于AIDS疫苗，但到目前为止，还没有可用于预防AIDS的安全有效的疫苗。去年人们把一种以减毒金丝雀痘病毒为载体，插入3个HIV基因的疫苗投入I期临床试验，以检验疫苗的安全性及免疫保护期。在此以前，这种疫苗已给800多名志愿者接种，证明无严重并发症。有关这种疫苗的安全性和效果目前尚不得而知。 行为干预 在目前药物难以彻底治愈AIDS，又无理想疫苗的情况下，针对某些高危行为进行干预是非常有效的一种预防控制AIDS的手段。 虽然我国HIV大部分是经吸毒传播的，但HIV要扩散开来，性传播起着不容忽视的作用，随着经济的发展，和西方文化交流的日益频繁，人们的性观念也悄然转变。1993年一项在上海50所大学中进行的调查发现，19%的男生和17%的女生曾发生婚前性行为，1988年的一项研究中，大约有2%的北京市民承认曾有婚外性行为，1994年这一比例上升到8%。1990年一项对全国城市和农村20 000人的调查显示，有6%的人有婚外性行为。开放的性行为方式后面潜藏着巨大的危机，一旦我国的HIV感染率升高到一定程度，HIV很可能通过性传播以过去数倍的速度播散到一般人群中，因而一些致力于预防和控制AIDS的人士提出了预防AIDS行为改变的ABC原则：A代表absitinence，即禁欲；在做不到A的时候要做到B，B代表be faithful,即忠贞，性行为仅限于固定的性伴侣；在做不到B的时候要做到C，C代表condom，即使用避孕套。这给人们预防AIDS性传播提供了多种选择。 在我国AIDS之所以没有在一般人群中造成广泛流行，与健康教育和推广避孕套的工作密不可分。有研究报道，持续正确使用避孕套预防HIV传播的效果可达90%～95%。泰国通过在妓院中实施“100%避孕套政策”及其他多种干预措施，使AIDS的流行得到了有效控制。据报道，在我国某些高危人群中避孕套使用率很低。在深圳某收教所对嫖客和暗娼做的调查发现，暗娼和嫖客每次都使用避孕套的比例分别为71.0%和47.1%，暗娼不使用避孕套的主要原因是“对方不喜欢”，嫖客不使用的主要原因是“不使用避孕套无害”和“不舒服”。由于在性交易中嫖客和暗娼地位上的不平等。是否使用避孕套常取决于嫖客的意愿，阴道杀微生物剂和女用避孕套是妇女可以自主掌握的方法，如果它们安全有效并且价格合适，必将增强妇女自我保护的能力，阴道杀微生物剂的研究过去多集中在壬苯醇醚(Nonoxynol-9)上，2000年6月，联合国AIDS规划署宣布壬苯醇醚在保护妇女免受HIV感染上无效。最近一项随机双盲对照的临床I期试验发现，另一种阴道杀微生物剂PRO2000安全性良好。目前正准备进行临床II期试验。美国FDA已批准女用避孕套上市，但由于只能一次使用，所以价格难以让发展中国家妇女接受(一只2～3美元)。研究人员正在研究多次使用的可能性。 由于直肠粘膜远较阴道上皮脆弱，肛交往往造成直肠粘膜的损伤，从而增加感染HIV的危险，所以同性恋者成为HIV感染的高危人群，截至1996年底，北京AIDS感染者中48%是男同性性接触者，1998年在已检测过的男性性接触者中，2.5%已感染AIDS。1999年升至17.7%。有研究显示，我国有3%～4%的人是同性恋者或有同性恋性行为，约有3 600～4 800万人。1998年中国健康教育研究所开始了针对男同性恋的干预项目，以定期发干预材料为主、热线为辅。干预一年后1999年调查显示，阅读干预材料后男性同性恋中24.6%的人减少了同性性伴数，曾与陌生男性性交者有67.9%减少了此种性交，曾肛交者44.8%减少了肛交，在插入性性行为中每次使用避孕套者上升至11.5%(1998年仅为0.5%)，由不用避孕套到开始用者为63.7%，使用次数上升者占23.5%。由于同性恋者常不被社会主流所容，简单地采取压制和禁止同性恋可能会使预防HIV感染更加难以开展。在AIDS的预防中针对同性恋人群进行宣传教育，引导他们在性行为中保护自己，采取安全性行为是一种比较可取的方法。 据有关研究显示，性病引起的生殖道溃疡和炎症可使感染HIV的危险增加2～9倍，所以通过控制性病来降低HIV的流行不失为一种很好的措施。坦桑尼亚和乌干达在预防HIV方面的做法给我们一些很好的启示。这两个国家采取了一些很相似的做法，但结果却各异。坦桑尼亚是加强有症状的性病综合征的诊断治疗，乌干达是对有症状和没有症状的性病病人进行治疗，两地都在治疗的同时开展宣传教育和推广男用避孕套，都是希望通过控制性病的流行来降低HIV发病率，但坦桑尼亚在干预两年后HIV感染减少了40%，而乌干达却未取得成功。原因在于坦桑尼亚HIV的流行在项目开展时尚处于早期阶段，HIV血清现患率估计为4%，而乌干达已有16%感染了HIV。这就告诉我们在流行前或流行的早期实施对性病的预防和控制可以有效地预防和控制HIV的流行，而一旦HIV流行到一定程度，短期的性病预防与控制可能很难取得好的效果。我们HIV的流行率目前还很低，据1999年资料显示为0.07%，及时开展这方面的工作可能对扼制HIV的流行大有帮助，在我国已有诸多人士致力于这方面的工作。 献血人群和吸毒人群是HIV高危人群。目前吸毒仍是我国HIV感染的主要传播方式。约有70%的HIV感染是由吸毒引起的。1999年云南省静脉吸毒者平均HIV流行率为27.8%，广西百色地区吸毒人群中为35.7%。广西吸毒人群中共用注射器现象很严重，占76.7%。国外的经验表明，推行针具交换、美莎酮维持治疗、宣传教育及推广避孕套等一系列措施对于预防和控制吸毒人群中HIV的流行是非常有效的。例如，白俄罗斯在吸毒人群中进行宣传教育、推广避孕套，同时提供清洁的注射器，两年后大约预防了2 000名HIV感染者。而美国一项研究也表明用美沙酮替代疗法可以显著降低HIV感染的危险。这些对我国控制吸毒人群中的HIV流行也有参考价值，但目前在我国推行起来还存在着认识上的问题。近年来，在献血人群中HIV流行十分严重。我国某县有偿献血员中HIV感染率为9.1%，非献血员HIV感染率为0.6%，有偿献血浆者HIV感染率为25.9%，高于无偿献血浆者。虽然我国已制定了献血法，但在利益的驱动下，仍有非法采血(浆)存在。虽然血站实施了HIV抗体检测，但一项研究表明，在我国某县，采取对献血者进行HIV抗体筛查后，经输血传播HIV的残余危险度较高，约2 000～20 000份HIV阴性的血中可能有1份为HIV感染的血。所以仍需进一步采取措施减少残余危险度。 我国制定的预防和控制AIDS中长期规划中提出，将AIDS作为重大疾病进行防治，采取宣传教育、法制管理、监督监测及医疗咨询服务等几方面的综合防治，总体目标是：到2002年阻断HIV经采供血途径传播。扼制HIV在吸毒人群中迅速蔓延的势头，把性病的年发病增长幅度控制在15%以内，到2010年实现性病的年发病率稳中有降，把HIV感染人数控制在150万人以内。实现这一目标需要全社会的共同努力，既需要实施行为干预、倡导安全性行为，也需要医疗、基础研究的突破；既需要政府部门利用法律法规和行政力量进行控制，也离不开非政府组织从其他角度开展工作。相信如果社会各个方面都能投入热情、给予支持，我们一定可以实现有效控制AIDS的目标。