RCA2在1例非计划性气管拔管事件中的应用
摘要：
目的 通过对1例非计划性气管拔管事件的分析,介绍在根本原因分析法(RCA)基础上的RCA2在医院手术室及麻醉科中的应用.方法 运用根本原因分析法回顾性分析杭州市第一人民医院1例非计划性气管拔管事件.结果 通过一系列的分析找出事件发生的各种末端原因并确定根本原因,采取了制订并落实转床流程、进行气管导管固定培训、添置转运呼吸机等整改措施,并对整改效果进行评价.结论 RCA2为医院手术室、麻醉科提供了一种科学系统地处理差错的方法,值得在临床工作中推广.
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doi：
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关键词：
根本原因分析
RCA2
非计划性气管拔管
转床流程
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Keyword：
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作者：
周宁宁
应嘉
孙建良
程远
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Author：
ZHOU Ningning
YING Jia
SUN Jianliang
CHENG Yuan
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作者单位：
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刊名：
麻醉安全与质控
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Journal：
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年，卷(期)：
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所属期刊栏目：
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基金项目
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在线出版日期：
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