根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制,并取得一定的效果 [1-3].RCA 是一种有效回溯医疗不良事件的分析工具,该方法的分析重点在改善整个系统及过程方面,而非个体执行的检讨上,是提升患者安全的重要方法之一,得到国际医疗界的广泛认同,同时引起国内医疗界的广泛重视 [4-6].大部分检验试剂的合格储存温度为2～8 ℃,若超出此温度范围,会影响试剂的有效性,有效期会发生变化 [7-9].我院2014年9月至2015年3月实施 RCA 来监管检验试剂运送温度,提高了检验试剂运送温度合格率.