Cynergy 1 064nmNd:YAG激光治疗中风险婴幼儿血管瘤疗效观察

　　Cynergy 1 064nmNd:YAG激光治疗中风险婴幼儿血管瘤疗效观察

　　张鸫媛，陈欣明，江弘婧，张 里，张 莉

　　(昆明市儿童医院皮肤科，云南昆明650034)

　　【摘要】 目的探讨Cynergy激光治疗平台中长脉宽1 064nmNd:YAG激光治疗中风险婴幼儿血管瘤临床疗效及安全性。方法选取我科就诊的(3～6)月龄32例中风险、瘤体样增生、躯干及四肢非关节部位血管瘤，给予长脉宽1 064nmNd:YAG激光治疗。选取激光能量参数为( 60～150) J/cm2，脉宽( 15～40) ms，光斑为7mm。治疗前后采用皮肤镜监测血管瘤情况及治疗反应。治疗间隔均为4周/次。评估长脉宽1 064nmNd:YAG激光治疗中风险婴幼儿血管瘤临床疗效及不良反应。结果本研究共治疗患儿32例，所有患儿经(1～3)次治疗，有效率100%。治疗后均有水疱、溃疡、焦痂等不良反应发生。术后随访3个月，均有不同程度瘢痕形成，但瘢痕程度按VSS量表评分分数均小于4分。结论1 064nmNd:YAG激光单独使用治疗局限性、瘤体样、外生性血管瘤疗效确切，但存在一定瘢痕的风险。

　　【关键词】婴幼儿血管瘤;中风险;Cynergy 1 064nmNd:YAG激光

　　中图分类号：R751.05; R725.4 文献标志码：A doi: 10.3969/j.issn.1002-1310.2018.05 001

　　婴幼儿血管瘤(Infantile Hemangioma，IH)是来源于血管内皮细胞的先天性良性肿瘤，发病率约4%～50'/0[1]。约40%的患儿出生时带有血管瘤，其余大部分均为出生后数天到数周不等逐渐出现;生后3个月为早期增殖期，之后IH的增殖逐渐变缓，生后(6～9)个月为晚期增殖期，少数IH增殖期会持续至1岁以后[2]。根据Luu等[3]的建议，依据瘤体大小、部位、受累器官等情况，将IH分为高、中、低三个风险等级。中国血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016版)口1明确指出，IH的治疗目的是抑制血管内皮细胞增生，促进瘤体消退，减少瘤体残留物;治疗方案依据风险等级不同，所采取的治疗措施也有所不同。对于中风险血管瘤，建议应尽早治疗，治疗方案以外用药和激光治疗为主;治疗过程中若不能控制瘤体生长，则应遵循高风险治疗方案，给予系统用药。因此，及时有效的治疗对于增殖期中风险IH显得尤为重要，可决定患儿此后是否可能遭受高风险治疗方案带来的不便及副作用。本研究针对中风险、瘤体样增生、躯干及四肢非关节部位IH，在治疗中使用Cynergy激光治疗平台，且仅单独使用其中的长脉冲1 064nm Nd:YAG激光，配以SmartCool 6冷却系统，取得了良好的治疗效果，同时采用皮肤镜评估及观察治疗即刻反应及治疗效果，现报告如下。

　　1资料和方法

　　1.1 临床资料选取2017年3月1日～2017年10月1日至我科就诊的32例婴幼儿血管瘤患儿。纳入标准：①患儿自患病以来未接受过任何治疗。②符合血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016版)[3]中的IH诊断标准。③符合Luu等Ⅲ建议的IH风险等级划分中的中度风险：中度风险IH风险特征为面部两侧、头皮、手、足血管瘤;躯体褶皱部位血管瘤(颈、会阴、腋下);节段型血管瘤> 5cm-躯干、四肢。④瘤体具有局限性、瘤体样增生、躯干及四肢非关节部位的特点。⑤(3～6)月龄。术前向患儿家长详细交代治疗后可能出现的红肿、水疱、焦痂、溃疡、坏死、瘢痕等不良反应，患儿家长签署治疗同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1 仪器美国赛诺秀公司生产的Cynergy双波长激光治疗工作站，选择该设备的1 064nmNd:YAG激光作为治疗激光。冷却系统采用Smartcool 6动态冷却系统。皮肤镜采用DERMOSCOPY-Ⅱ皮肤镜图像诊断工作站。

　　1.2.2治疗参数选择术前评估患儿皮肤类型及治疗部位，根据光斑测试即刻反应来选择治疗参数。研究采用Cynergy双波长激光治疗工作站中的1 064nmNd:YAG激光作为治疗激光，起始能量选择较双波长联合应用时大，一般为(60～150) J/crri2，脉宽(15～40) ms，激光治疗后肉眼即刻反应为治疗组织触摸稍有变韧，或颜色稍变化(多为稍有变白、紫灰)即为治疗终点。治疗后即刻采用皮肤镜评估。治疗即刻皮肤镜下可见治疗部位颜色变浅或变白，且以毛囊口为重。

　　1.2.3操作方法每次治疗前由同一操作人员使用同一相机在同一环境、角度，以及基本一致的照相参数下进行拍照存档。患儿依据复方利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司国药准字H20063466)使用说明进行局部表面麻醉。患儿及操作者均佩戴护目镜。治疗过程中，激光手具垂直于治疗部位。治疗前先进行光斑测试，依据光斑测试后肉眼即刻反应及皮肤镜下表现给予适当能量，依据皮损情况，光斑间可适当保留(2～5) mm间距，光斑可依据点阵模式排列布满皮损。治疗间隔均为4周。

　　1.2.4术后护理术后即刻使用冰水混合物的冰袋冷敷≥30min。外用复方多粘菌素B软膏预防感染。嘱家长治疗部位预防搔抓及感染，注意保持局部清洁、干燥。

　　1.2.5随访所有患儿治疗间隔均为4周，共随访3个月。临床拍摄照片，采用视觉模拟评分法( VAS)评分，依据血管瘤治疗前后的范围及颜色差异，从(-10～+10)给出分数，+表示体积增大、颜色变鲜亮或者充盈度增加，一表示颜色变淡或变暗、体积减小或者充盈度减小;局部瘤体体表肿物超声检查，对比治疗前后瘤体大小、深度、CDFI血流分级改善程度。

　　1.2.6疗效及安全性评价疗效评价包括VAS评分、局部体表肿物超声测定瘤体大小及厚度较治疗前消退程度。评价结果采用Achauer等[4]提出的4级标准进行疗效评价：I级：较治疗前好转≤25 010;Ⅱ级：较治疗前好转26%～500/0;Ⅲ级：较治疗前好转51010～750/0：Ⅳ级：较治疗前好转>75%。若VAS评分、超声测定结果存在疗效等级差异，选取疗效等级中位数所在等级为终疗效评定结果。此外，若瘤体仍有生长则定位0级。0级和I级评定为治疗无效，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级评定为治疗有效。记录发生水疱、溃疡、焦痂等不良反应情况。术后瘢痕评价按温哥华瘢痕量表(VSS)评分。

　　2结果

　　本临床研究共随访.中度风险局限性、瘤体样增生、躯干及四肢非关节部位婴幼儿血管瘤32例，随访时间3个月。其中23例经治1个疗程，7例经治2个疗程，2例经治3个疗程。随访率100%。Ⅳ级治疗效果19例，Ⅲ级治疗效果12例，Ⅱ级治疗效果1例，I级治疗效果0例。其中发生焦痂7例，焦痂脱落时间约(2～3)周，经外用复方多粘菌素B软膏治疗，未出现感染。发生水疱28例，伤口愈合时间约(2～3)周，经外用复方多粘菌素B软膏治疗，未出现感染。32例患儿经1 064nmNd: YAG激光治疗后，均有效控制瘤体增长，治疗结束后随访3个月均未出现瘤体继续增长情况。3个月随访结束时，32例患儿均出现瘢痕，瘢痕程度按VSS量表评分分数均小于4分。

　　3讨论

　　1983年，美国哈佛大学Rox Anderson教授与JhonParish教授提出了“选择性光热作用理论”，由此开创了现代皮肤激光治疗的新领域。随着技术的发展，选择性光热作用被不断扩展应用，在色素性疾病、血管性疾病、激光脱毛等领域得到了成功的实践。随后，局灶性光热作用原理诞生后，点阵原理及点阵激光的问世，进一步扩展了激光在皮肤领域的应用。目前在血管瘤的治疗中，因激光治疗对病灶无选择性，针对不同生长模式、不同时期的血管瘤、以及不同的治疗目的，可针对性的给予不同的激光治疗，在临床中应用极为广泛。临床中常用的有脉冲染料激光( 585/595nm)和长脉宽1 064nmNd: YAG激光，在不同的激光工作平台，两种激光可单独使用也可顺序发射。

　　Cynergy双波长激光治疗工作站，为Multiplex技术，同时兼有585nm脉冲染料激光和1 064nmNd:YAG激光。该设备所配置的冷却系统采用SmartCool 6动态冷却系统。由于585nm染料激光的穿透深度受限，故对于中风险、瘤体样增生血管瘤治疗效果欠佳。本研究中单独使用1 064nmNd: YAG激光作为治疗激光，治疗能量以“小激光凝固剂量”为标准，取得了较好的临床治疗效果。

　　1064nmNd:YAG激光为近红外光，输出能量可高达300J/cm2，脉宽0.1～300) ms，血管对1 064nm波长激光吸收系数为0.4mm，明显高于其周围真皮组织在同一波段的吸收系数( 0.05mm)，故可用于治疗深部血管病变。同时，1 064nm激光脉宽较宽，激光能量被含氧血红蛋白吸收传递至血管壁的时间相应延长，故亦适用于管径较粗血管病变。综合以上两点，针对中风险、瘤体样增生血管瘤采用1 064nmNd:YAG激光治疗可在短期内达到控制瘤体生长的目的，促进瘤体消退，避免了瘤体进一步发展为高风险血管瘤所带来的不利影响。

　　1064nmNd:YAG激光作用于瘤体，靶组织内血红蛋白吸收激光光能后转化为热能，造成升温，如此对血管瘤产生热凝固作用，血管内皮细胞由此产生坏死、变形。长脉冲激光避免了激光照射瞬时的爆破效应，在血管瘤的治疗方面更多的利用“选择性光热凝固作用”，因此，1064nmNd:YAG激光照射后的即刻反应为治疗部位发生苍白、灰白，继而出现红斑、水肿等。由于其穿透深、脉宽长，治疗后发生溃疡、焦痂的可能性较大，故在治疗中光斑排列可依据点阵模式，保留一定面积的治疗空白区，这样可在一定程度上减少副作用的程度，但并不影响我们控制瘤体生长的治疗目的。

　　本研究共治疗患儿32例，治疗后均有水疱、溃疡、焦痂等不良反应发生。术后随访3个月，均有不同程度瘢痕形成，但有效率达100010。1 064nmNd:YAG激光单独使用治疗局限性、瘤体样增生血管瘤效果更佳，为避免后期瘢痕所带来的不良影响，建议选择治疗部位以躯干、以及四肢非关节部位为主。但治疗前需向家长交代术后溃疡、焦痂、水疱、瘢痕等风险，取得同意后方可开始治疗。

　　参考文献

　　[1] Munden A,Butschek R,Tom W, et al.Prospective study of infantile hemangiomas: Incidence, clinical characteristics, and association with placental anomalies[Jl.Br J Dermat01,2014,170(4):907-913.

　　[2] Luu M, Frieden IJ.Haemangioma:clinical course,complications and management[J].Br J Dermat01,2013, 169(1):20-30.

　　[3]血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016版)[J].组织工程与重建外科杂志.2016,(2):63-93,97.

　　[4] Achauer BM, Chang CJ, Vander Kam VM. Management of hemangioma ofinfancy: review of245 patients[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(5):1301- 1308.

　　[5]周国瑜，沈玲晚，田克斌，等，长脉冲可调脉宽Gentle YAG 1064nm激光治疗颌面部血管瘤113例效果评估四.上海口腔医学2006,(3):250-253.