医疗失效模式与效应分析在重点科室感控管理中的应用效果

　　医疗失效模式与效应分析在重点科室感控管理中的应用效果

　　徐翠芳

　　【摘要】 目的探讨医疗失效模式与效应分析( HFMEA)在熏症监护室(ICU)感控管理中的应用效果。方法 回顾性分析我院ICU开展HFMEA前(2015年1月，2016年6月，对照组，n=225)及开展后(2016年7月~2017年12月，观察组，n=233)入住ICU的458例患者临床资料。对照组患者仅采用传统ICU感控管理方案，将其临床资料经由HFMEA整合分析出潜在风险，在其指导下制定针对性的感控管理策略实施于观察组患者。分析对照组患者感控失效潜在风险原因分布及HFMEA专项评分结果，比较两组患者住院期间院内感染率、治愈率、住ICU时间、住院时间。结果HFMEA专项评分可知，感控失效高潜在风险为手卫生保持不规范，其次是侵入性操作过于频繁、病房地面与空气卫生保持不到位等原因。观察组患者院内感染率低于对照组，住ICU时间及住院时间均明显短于对照组，而治愈率则明显高于对照组(均P<0.05)。结论HFMEA在重点科室感控管理中应用效果较为理想，可降低院感风险。

　　【关键词】 医疗失效模式; 重点科室; 感控管理

　　doi:10. 3969/j.issn.1672 - 9676. 2018.16. 046

　　重症监护室(ICU)是开展急症、危症、重症医护服务的主要临床基地，亦是医院先进医疗水平直观体现的重点科室。正因如此，入住ICU的患者病情相对严重，机体营养状况及抵抗病原体入侵能力尚且较差，治疗过程中侵袭性操作较多，院内感染率可达普通病房的3—4倍[1]。目前多数ICU感控管理仍停留在发生后积极补救的模式中，加之科内工作人员缺乏责任意识，救治患者与经验积累效率低下。医疗失效模式与效应分析( HFMEA)是建立在飞行操作管理的失效模式与效应分析( FMEA)基础上的半量化管理模式[2]，通过模拟与评估分析影响管理体系运行失效的因素，以达到优化系统管理质量的目的。基于此，本研究旨在探讨HFMEA在ICU感控体系质量改善中的作用，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 -般资料 回顾性分析我院ICU开展HFMEA前(2015年1月至2016年6月，对照组)及开展后(2016年7月~ 2017年12月，观察组)入住ICU的458例患者临床资料。纳入标准：符合ICU临床入住病情分类标准[3];年龄20。89岁;住ICU时间≥3 d者。排除标准：多次入住ICU者;入住ICU前有感染暴露史或已确诊感染者;对抗生素或免疫制剂有严重过敏反应者。观察组患者233例，其中男132例，女101例;年龄24~ 86岁，平均(53. 96±11. 67)岁;术后入住141例，单纯脏器功能不全入住92例;病情分级A级25例，B级39例，C级89例，D级65例，E级15例;留置中央导管154例，导尿管198例，气管插管118例，机械通气167例;合并糖尿病39例，营养不良66例。对照组患者225例，其中男126例，女99例;年龄27—85岁，平均(54. 28±11. 39)岁;术后入住137例，单纯脏器功能不全入住88例;病情分级A级23例，B级38例，C级86例，D级66例，E级12例;留置中央导管150例，导尿管192例，气管插管114例，机械通气162例;合并糖尿病37例，营养不良65例。两组患者性别、年龄、病情分级等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法对照组患者仅采用传统ICU感控管理方案，主要以根本原因分析( RCA)为管理原则，待感染发生后根据实际情况拟定解决方案，并初步分析感染来源与责任归属。观察组则开展HFMEA，建立多学科合作专项感控管理小组，分别由科主任与护士长出任组长与副组长，组员则包括临床副主任医师2名，感控护士4名;小组成员集中学习HFMEA理论知识，并根据ICU工作流程及对照组感染病例资料归纳出感控失效出现的环节，通过头脑风暴列出导致其失效的潜在风险原因，并进行HFMEA专项评分;按照评分结果将潜在风险原因按风险优先数值( RPN)从高至低依次排列，会议中主要以RPN≥100的风险原因为目标，集思广益制定切实可行且有针对性的防范措施，具体管理策略如下：(1)思想意识管理。增强感控理论与实践知识培训，由感控管理小组负责安排与讲解，培训对象包括科室医护人员、毕业实习生、保洁人员及调派进修人员在内的所有可能与患者接触者;理论知识以集中培训模式为主，继续学习ICU病原体分布特征、感染途径、病理过程、危害性质及防范措施，务必使所有培训人员深刻认识自身院内活动对感控工作的影响，培养其责任感，并定期召开会议探讨目前感控工作中仍存在的问题和改善方案;而实践操作则根据各岗位职能，分别实施针对性指导，化科内工作合作协调性及人员的业务能力，做好上岗职业防护工作;此外颁布完善感控考核与责任落实制度，与员工效益挂钩，促进其自觉履行好自身职责，尤其针对文化程度缺乏的保洁人员应以通俗易懂的语言解释，强调工作不同于简单的打扫卫生，应正确掌握ICU保洁程序，并注重区域划分、严格消毒与妥善处置医疗废物。(2)失效风险强化管理。重视手卫生保持的规范性设置与督查，在病房出入口、病床床头、治疗车、治疗台等位置配备速干皮肤消毒喷剂及一次性干手纸巾，并增设洗手池数量，数量比例设施：床位比≥1:2，严格遵　循六步洗手法进行指导和监督;在维护患者正常治疗与生命健康前提下减少机械吸痰、反复插管等侵人性操作，注重插管后管理以避免滑脱与误吸，每日评估其留置必要性，做到尽早拔管;强化呼吸机管理措施，重视防范使用过程中冷凝水倒吸污染，出现其他因素污染一次性呼吸机管道时，及时予以更换。(3)细节干预措施管理。在常规ICU干预措施基础上，强调患者的口腔、皮肤及创口的卫生护理，每日定期进行口腔含漱液消毒与冲洗、擦拭并更换牙垫，及时清除声门下分泌物;维持其皮肤清洁干燥，尤其压疮易发部位，给予软垫加以防范，对有创伤或手术切口的患者应详细记录敷料更换时间，交接班时需进行查看;以遵循国家相关规范要求为前提，合理使用抗生素与免疫抑制剂药物，避免病原菌耐药化;采取适宜的感控健康宣教，嘱咐患者住ICU期间需要注意的相关事项，尤其切勿自行触碰插管、创口及口腔;一旦发现院感病例或疑似病例需紧急做好隔离工作，采取标准防护措施基础上，加强病原体传播途径阻断，对同类型耐药菌感染患者集中安置并予醒目标志提示，对多重耐药感染患者则实施单间隔离。

　　1.3评估标准

　　1. 3.1感染评估参照我国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[4]中提及的全身各部位感染相关标准结合临床症状、病原学检测及影像学检查结果进行评定。

　　1.3.2 HFMEA专项评估每项感控失效潜在风险原因均从严重度( Sev)、发生频率(Occ)及不易探测度(Det)3个维度进行评价，具体评估标准见表1，表2，表3。RPN= Sev×Occ×Det，其取值范围在1—1000之间。

　　表1 Sev评估标准

　　很容易

　　较容易

　　不太容易

　　较难

　　很难

　　2~4 失效发生当时未探测到，工作交接后下一名工作人员可探测到

　　5~6 失效发生后直至得到有效控制时可探测到

　　7~8 失效发生≥2次时可探测到

　　9 N10 基本无法探测到

　　1.4观察指标分析对照组患者感控失效潜在风险原因分布及HFMEA专项评分结果，比较两组患者住院期间基本情况(院内感染率、治愈率、住ICU时间、住院时间)差异。

　　1.5统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料的比较采用两样本的，检验，计量资料的比较非正态分布采用两样本秩和检验。检验水准o【=0. 05。

　　2结果

　　2.1感控失效潜在风险原因分布及HFMEA专项评分结果造成ICU感控失效高潜在风险为手卫生保持不规范，其次是侵入性操作过于频繁、病房地面与空气卫生保持不到位等原因，见表4。

　　表4各风险原因及其Sev、Occ、Det、RPN评分结果

　　2.2两组患者院内感染、治愈、住ICU时间及住院时间比较(表5)

　　表5 两组患者院内感染、治愈、住ICU时间及住院时间比较

　　注：1)为矿值，2)为u值

　　3讨论

　　入住ICU的危急重症患者一旦发生感染，不仅令其病情危重程度上升，增加治疗强度与住院时间，还将提高同病房患者遭受感染的风险，甚至直接导致患者全身性炎症而引发多器官衰竭，致死率急剧上涨。此外，患者延长入住时间将一定程度影响ICU床位周转，科室医护人员工作强度加大，是对医疗资源的严重浪费，因而及时采取有效的感控管理办法，对减少医患双方负担至关重要。

　　HFMEA早在20世纪90年代就已应用于减少药房调剂差错，随后其在医疗领域应用越发广泛，在手术、急救、用药等方面降低风险卓有成效[5]。据相关文献报道[6]，作为典型的持续性管理质量优化方法，HFMEA能通过Sev、Occ、Det 3项半定量指标，代表其中影响深刻、频繁出现而不易察觉的因素，以RPN表征其导致管理失效的风险大小，进而有主次、有条理、有逻辑的预先采取防范措施加以调控，可将其影响力消除或降至临床能接受的水平范围。本研究发现，引起ICU感控失效的高潜在风险为手卫生保持不规范，其次是侵入性操作过于频繁、病房地面与空气卫生保持不到位等原因，这表明上述因素是改进ICU感控质量的主要切入点与重点改良项目，科室管理工作需引起足够重视。有学者指出[7]，ICU是整个医院医疗风险高的科室之一，针对感染、安全事故等因素预先采取切实可靠的防范举措可在危险与患者之间建立第一道稳固的防线，通过攻坚HFMEA中获取的管理体系漏洞与弱点，可有效规避常见的失效原因，有助于提高其管理与医护服务效率。

　　医疗感控工作主要从医源性方面着手，需明确院感发生的流行病学及其影响因素变化趋势。相关调查研究表明[8]，ICU感染的主要部位为下呼吸道，其病原菌多与口咽部定植菌同源，加之肠道菌群逆向移位，其感染风险极大，占比在60%以上，其次高发感染部位还包括泌尿道、血管及手术切口，总占比不超过25 010，可知呼吸道、置管与创口管理是杜绝CU感染的关键所在。本研究中，观察组患者经过有针对性的感控管理策略干预，院内感染率、住ICU时间及住院时间均较对照组有所减少，而治愈率则有所增加，提示有效的管理措施能通过针对感控系统中存在的薄弱环节进行改良，在维持ICU工作人员业务能力规范性同时，提升其感控思想及责任意识，并对照护干预细节进行优化处理，可一定程度降低人为操作导致的感控失效，从而改善患者的康复效率与治疗效果。张丹丹等[9]认为，医护人员的手接触物品众多，成为典型的传播病原菌载体，ICU抢救工作频繁，因而手I!生保持极易被忽视，依从效果较差，是引发医源性感染的主要隐患，需围绕卫生部《医务人员手卫生规范》中相关条例加强其管理力度。

　　综上所述，通过HFMEA得知ICU感控管理主要有手卫生保持不规范、侵入性操作过于频繁等方面亟需改进，采取有针对性的管理策略，能进一步减少感染而优化患者入住ICU的治疗体验，有利于其预后康复及医院重点科室的社会形象建设。

　　参考文献

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　　[3]张天敏，外科ICU指南[M].北京：人民军医出版社，2014：16 -17.

　　[4]邓丹宇.2014年综合性医院医院感染现患率调查分析LJl.内蒙古医学杂志，2017，49( 10)：1185 - 1186.

　　[5]张淑香.医疗失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用研究进展[J].中华现代护理杂志，2013，19(7)：855 -856.

　　[6]葛津津，刘薇群，陆佳韵，等，医疗失效模式及效应分析在医疗风险管理中的应用现状与对策[J].护理管理杂志，2013，13(8)：561 -562.

　　[7]姚琳，王薇.医疗失效模式与效应分析在护理安全管理中的应用现状[J].护理管理杂志，2015，15 (4)：260 - 262.

　　[8]邓钰，刘艳，王书会，等，重症监护病房老年患者医院感染危险因素分析[J].中国公共卫生，2012，28(10)：1340 - 1343.

　　[9]张丹丹，张平，王冬梅.医疗失效模式与效应分析在ICU护理安全管理中的应用现状[J].护理研究，2014，28( 23)：2826 -2828.