集束化护理在颈脊髓损伤患者呼吸系统并发症预防中的应用效果

　　集束化护理在颈脊髓损伤患者呼吸系统并发症预防中的应用效果

　　邸禄芹 陈彩真崔 怡 国春花李秀婷

　　【摘要】 目的探讨集束化护理在颈脊髓损伤患者呼吸系统并发症预防中的应用效果。方法选取2015年1月至2017年12月入住我院的颈脊髓损伤患者88例，按入院时间先后顺序等分为对照组和试验组。对照组采用常规方法进行护理，试验组实施集束化护理。比较两组患者肺部感染、肺不张的发生情况。结果与对照组相比，试验组患者肺部感染、肺不张的发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论集束化护理可有效降低颈脊髓损伤患者呼吸系统并发症的发生率，提高专科护理质量。

　　【关键词】 颈脊髓损伤;呼吸系统并发症;集束化护理

　　doi:10. 3969/j. issn. 1672 - 9676. 2018. 16. 033

　　随着现代化程度的提高，交通及建筑业的飞速发展，近年来脊柱高能量的多发创伤日渐增多，尤其是多发伤中的颈脊髓损伤( cervical spinal cord injury，CSCI)的救治是多发伤治疗中的难题[1]。CSCI患者由于受损平面以下感觉、运动、植物神经功能障碍，使机体的生理机能受到影响，由此而引发多种并发症的发生，如呼吸功能障碍、腹胀、低钠血症等，由于膈肌和肋间肌均发生失神经支配，呼吸动力明显下降，患者往往在损伤后出现呼吸困难[2]，因此呼吸功能障碍是严重的并发症。由于运动功能受损导致肋间肌、腹肌麻痹，患者自主咳嗽排痰无力，使痰液在肺内积聚而发生肺不张、肺部感染，甚至呼吸衰竭等，是导致CSCI患者早期死亡的重要原因。国外报道CSCI患者呼吸系统并发症发生率在50% N100%，是早期死亡的首要原因[3]。因此CSCI患者呼吸系统并发症的预防成为了骨科护理领域的难题，且近几年国内相关的护理研究较少。集束化护理是指采用一系列的干预措施去处理病患，为患者提供优质的医疗和护理服务，获得佳临床结局，基础是循证医学[4]，其目的是提供优质的医疗和护理服务，获得佳临床结局。一个集束化干预方案通常包括3~5个元素，均获得循证医学证据支持，且元素的共同执行效果优于单一执行。我院通过对44例CSCI患者实施集束化护理预防呼吸系统并发症，取得了良好效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2015年1月至2017年12月入住我院的CSCI患者88例为研究对象，纳入标准：(1)颈椎骨折伴颈脊髓损伤患者。(2)吸烟史。(3)住院天数在2周以上。排除标准：(1)合并肋骨骨折及其他胸、腹部复合伤者。(2)既往有严重心、脑、肺、肾疾病者。(3)精神异常，有严重认知障碍者。其中男47例，女41例;年龄20~ 69岁;交通事故35例，高处坠落伤25例，重物砸伤20例，其他8例;颈髓损伤平面Cl - C4 45例，C5 - C8 43例;按照2000年美国脊柱脊髓损伤学会( ASIA)制定的分级标准：A级32例，B级26例，C级18例，D级12例。按入院时间先后顺序等分为对照组和试验组。两组患者性别、年龄、损伤部位、损伤程度等方面比较差异无统计学意义(尸>0. 05)，具有可比陛。

　　1.2 1.2方法

　　1.2.1对照组采用常规方法进行护理，包括定时翻身、拍背、口腔护理、呼吸功能训练，发现患者痰液增多咳出困难时给予雾化吸入、辅助排痰，不常规检查血常规、生化指标，如血红蛋白、白蛋白、血清钠、钾等。

　　1.2.2试验组采用自行设计的集束化护理方法，包括体位管理、口腔护理、预防腹胀、营养管理、预防低钠血症、复合序贯排痰技术、呼吸功能训练，以降低患者呼吸系统并发症。具体方法：(1)体位管理。颅骨牵引者抬高床头10。~20。;稳定骨折或手术固定后，经医师同意可佩戴颈托，抬高床头10。。20。，抬高床头时间每日超过10 h。(2)口腔护理。护理人员应加强宣教，指导患者每日晨起、睡前刷牙;三餐后、排痰后用清水或漱口液漱口;不能刷牙的患者给予口腔护理，大限度预防口腔病原微生物蔓延而导致肺部感染。(3)预防腹胀。

　　颈脊髓损伤后做好饮食管理，受伤早期禁食水，评估胃肠蠕动功能后进少量流质，无异常后逐渐过渡到普通饮食，切忌不要早期进食食物或进食过多食物，尤其是牛奶等产气食物，易造成患者严重腹胀。已发生腹胀的患者给予胃肠减压加肛管排气，促进腹胀消退。(4)营养管理。根据患者的饮食习惯，与营养科共同制定方案。每日少量多餐，每餐加入肉食、鸡蛋等，预防低蛋白血症。如果患者每日不能进食足量的食物，应增加脂肪乳、氨基酸等，保证患者充足的营养。(5)预防低钠血症。监测患者血清电解质水平，能正常进食者每2d检查1次，饮食欠佳者每日检查。如发生低钠血症，应指导患者进食高盐饮食，必要时遵医嘱给予3 010氯化钠静脉输注。(6)复合序贯排痰技术。采取规范排痰方法并使之顺序化，并严格执行操作规范。排痰操作流程：雾化吸入一翻身叩背一体位引流一自主咳嗽咳痰一有痰无力咳出行腹部冲击法排痰。无痰或少痰时每日2次，于上午、下午进行;痰多黏稠、肺部感染或肺不张时可每日4次，于晨起、睡前各增加1次。(7)呼吸功能训练。腹式深呼吸训练，用鼻深吸气，憋气3s，然后上肢放松同时用嘴缩唇呼气，以上动作为1组，每日4次，每次5—10组(或频次根据患者情况调整);有效咳嗽训练，深吸气后憋气1~3 s，然后张口声门打开，同时用双手协助按压腹部用力咳嗽，连续咳嗽2~3声，每日4次，于晨起、10：0、15：00、睡前进行。

　　1.3观察指标比较两组患者肺部感染及肺不张的发生情况。

　　1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本r检验。检验水准d=o.05。

　　2结果(表1)

　　表1 两组患者肺部感染、肺不张发生情况比较例( qo)

　　3讨论

　　3.1 集束化护理的必要性

　　3.1.1 CSCI患者易发生呼吸系统并发症，且后果严重 cs-CI后可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制;亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限及肺不张;副交感神经功能活跃使支气管壁分泌物增多，肺内血管扩张、充血和支气管平滑肌收缩，致使通气功能减弱，严重者出现呼吸衰竭后死亡[6]。因此，重视对CSCI患者呼吸系统管理，提高患者生存率有重要意义。

　　3.1.2 CSCI患者呼吸系统并发症的预防是个系统工作CSCI患者由于神经受损导致呼吸肌无力，痰液潴留，呼吸功能不同程度的下降，任何影响呼吸的因素都会导致呼吸功能衰竭，如腹胀影响膈肌活动，平卧位使呼吸功能下降，痰液潴留、误吸、口腔细菌下移造成肺部感染，营养不良使残存的呼吸肌无力，低钠血症导致消化道症状和意识障碍也会间接使呼吸功能恶化，如此多的危险因素，必须采取多方面的护理措施来预防，为了协调各项护理措施，并使护理措施之间产生协同作用，集束化护理是按照循证医学证据组合而成，即将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑集中应用，效果大于其中某项措施的单个应用。因此CSCI患者呼吸系统并发症的预防中非常有必要适用集束化护理策略。

　　3.2集束化护理的有效性集束化干预中的每一个护理措施都要有可靠的科学依据，必须是经过临床实践证明的能够更好地改善患者结局的干预措施[7]。我们将分散的护理措施系统化、条理化，逐步实施，并有效预防呼吸系统并发症的发生。本研究结果显示，经过集束化护理干预后，试验组患者肺部感染的发生率为13. 64a/o，对照组肺部感染的发生率为45.45%，试验组肺部感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与吴戴悦等[8]研究结果一致。同时结果还显示，经过集束化护理干预后试验组患者肺不张的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3.3集束化护理实施要点 首先，应做好培训工作，保证每名护士都了解护理措施的内容。其次，要重视对患者的评估，对ASIA分级A级、既往有呼吸系统慢性疾病、吸烟史、老年人等予以关注，经护理查房讨论制定护理计划，且应重视对患者的动态评估，如发现患者进食减少、精神萎靡，应立即检查生化、血常规等指标，评估有无低钠血症、低蛋白血症的发生。第三，保证每项护理措施执行到位，为此，我们设计了标准护理计划执行单，将各项护理措施按时间、作用做好安排，护士可遵照执行并记录。

　　综上所述，集束化护理在CSCI患者呼吸系统并发症的预防中取得了满意效果，能有效降低肺部感染、肺不张的发生率，促进患者的康复。

　　参考文献

　　[1]苗炜亮，梁德勇，韩亚新，新严重损伤评分在急性颈髓损伤合并多发伤中的预测及应用[J].中国医科大学学报，2014，43(2)：170 -172.

　　[2]唐辉，李良业，周旭，等，颈髓损伤术后气管切开相关危险因素分析[J].中华实验外科杂志，2016，33(6)：1582.

　　[3]彭婷，陈邦菊.颈髓损伤并发肺部感染的护理[J].中华肺部疾病杂志(电子版)，2015，8(4)：535 -536.

　　[4]么颖，集束化干预在临床护理中的应用[J].全科护理，2016，14( 16)：1643 - 1646.

　　[5]崔怡，丁俊琴，张秀果，等.复合序贯排痰法在颈髓损伤患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2015，21(7)：850 -852.

　　[6]宋碧英，李巍.呼吸功能训练在颈髓损伤患者中的应用现状[J].中华现代护理杂志，2014，20(24)：3145 -3147.

　　[7]郭晓敏，张春苗，刘阳，等，集束化护理应用研究进展[J].护理研究，2015，29 (2C)：647 - 649.

　　[8]吴戴悦，曹小英，陆茹，等，呼吸强化训练对颈髓损伤急性期患者肺功能的影响[J].护理与康复，2014，13( 11)：1055 -1056.