培门冬酶联合化疗治疗急性淋巴细胞白血病的不良反应观察及护理对策

　　培门冬酶联合化疗治疗急性淋巴细胞白血病的不良反应观察及护理对策

　　张娟莉 赵微 张娟利

　　摘要 目的观察培门冬酶( pegaspa，agmase，PEG-Asp)联合化疗治疗儿童和成人初治和复发急性淋巴细胞白血病(acute lympho-bla。ti。leuk。mia，ALL)的安全性和不良反应，并应用综合护理措施进行相关干预，为提高患者耐受性，顺利完成治疗提供支持。方法 选取2014年4月- 2017年4月西安交通大学第二附属医院血液内科收治的儿童和成人初治和复发ALL共21例，应用培门冬酶联合化疗(参照儿童急性淋巴细胞白血病临床路径，中国成人急性淋巴细胞白血病CALLG- 2008方案)，观察安全性、不良反应，全程综合护理干预。结果(1)观察期内门冬酰胺酶相关不良反应主要表现为过敏反应、凝血功能异常、淀粉酶增高、血糖增高、肝功损害等，均为WHO毒性反应1-2级，无3-4级毒性反应和治疗相关死亡率。(2)采用PICC静疗、多通路补液和碱化血液、加强心理疏导、注重黏膜保护、合理饮食指导、及时支持治疗、有效对症处理、密切监测病情等综合护理措施干预后，所有患者顺利完成治疗，无治疗相关死亡案例。结论科学有效的综合临床护理是培门冬酶联合化疗治疗急性淋巴细胞白血病安全性较好、不良反应可控的重要支持。

　　关键词：培门冬酶;急性白血病;护理

　　中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 24-0115-03

　　含左旋门冬酰胺酶(1一asparaginase，L-Asp)的化疗方案治疗急性淋巴细胞白血病( acute lymphoblastic leukernia,ALL)已经在国内外指南及共识巾作为一线推荐方案。但由于L-Asp不良反应较多，尤其过敏反应较重，可能危及生命，限制了临床应用。培门冬酶(Pegaspargase，PEG-Asp)是我国自主生产的一种新型门冬酰胺酶制剂，不但保留了L- Asp所有药理活力，而且提高了作用效果，降低了免疫原性，延长了半衰期，克服了过敏毒性[1-2]。本研究总结了培门冬酶( pegasparaginase，PEC-Asp)联合化疗治疗儿童和成人初治和复发急性淋巴细胞白InL病的不良反应、护理对策，为进一步提高ALL治疗现状及安全性提供依据。

　　1资料与方法

　　1.1 临床资料选取2014年4月-2017年4月西安交通大学第二附属医院血液内科收治的应用培门冬酶联合化疗治疗的儿童和成人初治和复发ALL共21例，均经临床、骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学等确诊(参照《血液病诊断及疗效标准、《WHO淋巴系统肿瘤病理诊断标准2008版》进行诊断和分型。男性14例，女性7例，中位年龄32岁(6-61岁)，初治16例，复发5例，标(低)危9例，中高危12例。

　　1.2方法参照中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗擘家共识，儿童急性淋巴细胞白血病临床路径，复发病例选择二线方案。诱导方案( C) VDLD:环磷酰胺600Hi∥n12，d1、3(儿童不用);长春地辛3 mqm2，(ll、8、15、?2;吡柔比星30 rTig/rji2，dl-3或每周1次，(或等效依达比星);培门冬酶2500 IU/rli2，大剂量3750 IU/次，dl、15;地塞米松6 rri∥m2，dl-22(后减停)，儿童初治病例化疗前进行泼尼松反应。强化巩同方案为原诱导方案，环磷酰胺、阿糖胞苷、6巯嘌呤组成的CAM方案，大剂量甲氨蝶呤、PEG-Asp组成的MPA方案、米托蒽醌、中剂量阿糖胞苷组成的MA方案等。儿童还选用大剂量甲氨蝶呤、6巯嘌呤组成的mM方案。维持治疗方案选用MTX+6MP口服维持及问断化疗。PEG-Asp注射液，规格5 m1:3 750 IU(江苏恒瑞医药股份有限公司研制生产)，无需皮试，使用方法为肌肉注射给药，单一部位注射给药量应少于2 ml;如需要使用的体积超过2ml，则应在多个部位注射。使用前、中及其后24 h心电监护，抗过敏预防用药及做好抗休克应急准备。观察给药前3d和后2周低脂低蛋白饮食，观察化疗前后。每3d查血常规，每周查肝肾功、胆红素、|皿浆蛋白、电解质、心肌酶、空腹血糖、血尿淀粉酶、凝血功能、心电罔，怀疑胰腺炎时行腹部B超检查。按照化疗药物毒副作用按WHO毒性分级标准评定分为0(无)、I(轻度)、Ⅱ(中度)、Ⅲ(重度)、Ⅳ(威胁患者生命)，参照NCI CTC-AE4.0版标注。

　　1.3结果

　　1. 3.1左旋门冬酰胺酶(L-Asp)联合化疗可以显著改善急性淋巴细胞白血病缓解率和远期生存情况，从而成为治疗儿童和成人急性淋巴细胞白血病的一线化疗方案。培门冬酶( PEG-Asp)是埃希氏大肠杆菌门冬酰胺酶进行聚乙二醇化学偶联修饰后的新型、长效门冬酰胺酶制剂，变态反应发生率低，不良反应少和半衰期长(较L-ASP延长4-6倍).用药简便(每两周1次)等优点，而疗效不受影响[3]。

　　1.3.2安全性和不良反应 观察时间为化疗开始至结束后4周。不良反应包括化疗本身血液学毒性和门冬酰胺酶药物相关不良反应。观察期内门冬酰胺酶主要不良反应表现为过敏反应、凝血功能异常、淀粉酶增高、血糖增高、肝功损害等，均为WHO毒性反应1-2级，无3-4级毒性反应和治疗相关死亡率。未发现培门冬酶过敏反应，见表1。

　　表l主要不良反应(n=21)

　　2护理措施

　　我们研究了培门冬酶治疗儿童和成人初治及复发AI.I.，观察不良反应。结果显卅：观察期内门冬酰胺酶相关不良反应主要表现为凝血功能异常、恶心呕吐、肝功损害、骨髓抑制、淀粉酶增高及胰炎、过敏反应等，均为WHO毒性反应1-2级，无3-4级毒性反应，辅以及时得当的护理及干预处理后均可以平稳过渡，无治疗相关死亡率.，可见培门冬酶明显增加了治疗安全性，与相关研究结果类似[4]。

　　2.1凝m功能异常的护理用药后密切观察患者凝r酶原时间( PT)、活化的部分凝|fIL活酶时问(APTT)、凝脏酶时间(rT)，留置PICC患者导管相关性血栓及堵管发生概率增高，应密切观察患者留置导管侧肢体是否发生肿胀，准确测量臂围，使J甘PICC后脉冲式充分封管，必要时遵医嘱予以丹参、低分子肝索钠等药物治疗。

　　2.? 胃肠道反应、淀粉酶增高及胰腺炎的护理部分患者用药期间有轻度的胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、腹胀，遵医嘱给予昂丹司琼、帕洛诺司琼等止吐治疗及补液，纠正水电解质平衡后好转。还有一部分合用激素的患者表现为食欲亢进，应加强患者及家属的心理疏导，提高自律行为，加强饮食监督，嘱其低糖低脂低蛋白饮食，避免暴饮暴食，降低淀粉酶增高及胰腺炎的发生率。

　　2.3凝JriL功能异常的护理应用培门冬酶期间，本组有3例患者肝功能异常，可能与培门冬酶致不同程度的肝细胞变性坏死有关，主要在治疗过程中应定期监测肝功能有无异常，遵医嘱加强保肝药物的应用，指导患者注意休息，给予清淡易消化高维生素饮食，避免过度活动，避免使用对肝脏有损害的药物。

　　2.4骨髓抑制的护理 培门冬酶治疗后，密切观察患者白细胞、红细胞、血小板结果。加强预防感染、预防m血的措施。保持室内空气清新，物品清洁，定期使用消毒液檫拭室内桌面、地面，并用紫外线或臭氧照射消毒，每周2-3次，每次20-30 min。粒细胞绝对值≤0.5×l09/L者，应给予保护性隔离，人住无菌层流病房，避免外币感染，做好口腔、皮肤、会阴部的护理，根据医嘱正确使用粒细胞刺激因子及成分输血。

　　2.5过敏反应的护理 由于PEG-Asp无需皮试，但也有可能引起过敏反应、过敏性休克甚至危及生命，因此在注射时，应行心电监护监测生命体征，并准备好抢救用药物和设备。如地塞米松等糖皮质激素类药物、肾上腺素及氧气、辅助通气设备等，持续至注射后24 h。

　　3小结

　　本研究总结了培门冬酶( pegasparaginase，PEC-Asp)联合化疗治疗儿童和成人初治和复发急性淋巴细胞白血病的不良反应、护理对策，为进一步提高ALL治疗现状及安全性提供依据。而在此基础上，科学有效的综合临床护理是培门冬酶联合化疗治疗急性淋巴细胞白血病安全性较好、不良反应可控的重要支持。

　　[ 1] Liu F,Wan Y,Chang L,et a/.Efficacy observation of polyethylene glycol conjugated asparaginase for induction treatment of children with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia [ J ] .Zhonghua Er Ke Za 2hi,2014,52( 3) :215-217.

　　[2] Li L, Zhang C, Zhang L, et aZ.Efficacy of a pegaspargasebased regimen in the treatment of newly-diagnosed extranodal natural killer/T - cell Lymphoma [ J ] . Neoplasma, 2014, 61 ( 2) :225-232.

　　[3]Borad MJ,Babiker HM,Anthony S,et al.A multicenter,open- label,Phase l study evaluating the safety and tolerability of pegaspargase in combination with gemcitabine in advanced metastatic solid tumors and lymphoma [ J ]. Cancer Invest, 2015,33(5) :172-179.

　　[4] Liu L,Xie XT.Advances on the role of pegaspargase in the treatment of childhood leukemia [ Jl.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za 2hi,2014,16( 2) :155-160.