鼻内镜下治疗鼻出血的个体化护理

　　鼻内镜下治疗鼻出血的个体化护理

　　袁民英 钟娇兰 罗春月 邱燕良 苏星贵

　　摘要本研究总结了146例鼻内镜下治疗鼻出血的围手术期的护理措施，包括患者术前戒烟、戒酒、合理的饮食指导，心理干预;术中缓解患者焦虑、监测生命体征;术后止痛、鼻腔护理等，观察、随访3个月，患者均治愈。认为在常规护理基础上，应重点关注不同患者的心理状况、营养状况、血压、吸烟、饮酒及术后鼻腔护理及预防鼻腔出血护理。个体化的护理措施在鼻内镜治疗鼻出血中发挥了重要作用

      关键词：鼻出血;鼻内镜;个体化护理

　　中图分类号：R473.76 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 24-0102-03

　　鼻出血是耳鼻啁喉科的常见疾病，起病急，人部分患行舜腔填塞止血治疗可获得满意疗效，部分患者鼻腔填寒无效或舁出血反复发作，需要手术十预一鼻内镜手术具有照明允分，术野清晰，可直视下操作，可以避免传统手术的诸多缺点[1]，凶irm：鼻科手术巾被广泛应，甘[2]。鼻内镜下治疗鼻fI{m可以充分探查鼻腔各个隐蔽部位，发现出血点，准确止血，为临床于术治疗出血中的首选手术方式。围手术期采取恰当的规范化、个体化护理干预措施呵提高患者鼻内镜手术治疗的依从性，有助于患者的早日康复[3]，现回顾近年来本科鼻内镜治疗鼻m血患者的护理情，对鼻内镜下治疗鼻_L“血的护理要点进行总结。

　　1资料及方法

　　1.1 一般资料本院耳鼻喉科2010年1月至2016年2月鼻内镜治疗鼻汁;血患者146例，所有病例均排除外伤、霉菌性鼻窦炎、鼻腔鼻窦肿瘤、凝血功能障碍、特发性m小板减少、血友病及其他可能继发鼻出血的疾病。其中男性92例，女性54例，年龄6至72岁，平均37.9岁;初次出血26例，反复Hj血120例，病程1h至数年：mm量少10 ml，多400 ml。经鼻内镜检查，其中左侧出m 69例，右侧出血72例，双侧鼻腔出虹5例;其叶t鼻中隔利特而动脉丛i¨血107例，鼻中隔后端8例，嗅裂12例、下鼻甲及下鼻道12例、蝶窦前壁4例、出m位置不明者3例;其中合并高m压32例，合并糖尿病ll例。，

　　1.2方法手术于局麻或全麻下进行，术前已明确出咂部位的患者，多采用局部麻醉;而对’r出m位置不明，出i量较多的患者，多采用全身麻醉，便于仔细、全面检查鼻腔H{血部位。患者平卧，拉i lJ鼻腔填塞物，用吸引器吸出鼻腔及鼻咽部积血及分泌物，局部麻醉患者采用1%丁卡因10 ml+O.l%肾上腺素2 ml棉片鼻腔黏膜表面麻醉，在鼻内镜下由前向后、由上向下，同时用吸引器吸m，仔细寻找…m点，必要时可骨折中鼻甲或下鼻甲仔细探查中鼻道及下鼻道。明确出l札点后，用长头双极电凝凝固出血部位，术中止血不满意考虑采用筛前动脉电凝止血。术后给予抗感染、合并高【nL压、糖尿病者予降压、控制血糖等治疗。

　　1.3结果134例患者行鼻内镜下一次鼻腔电凝止血，12例需2次或以上电凝止InL，术后随访3个月，均未见出血再发。

　　2护理措施

　　2.1术漪护理

　　2.1.1嘱患者戒洒、戒烟本院地处中国西南地区，大部分居民有长期饮洒的习惯，长期大量饮酒可引起血压升高M1，降低高血压患者对药物的敏感性[5]，血压升高，术中鼻出血发生概率及jH;mi量增多，不利f手术观察，呵能影响手术效果。研究表明，吸烟可使鼻腔局部粘膜发生炎症改变，血管扩张，收缩能力下降，组织损伤的修复能力受影响[EI，增加鼻出ffli风险，加大术中止|血难度。因此，术前指导患者戒烟、戒酒，为手术做好准备。

　　2.1.2心理干预术前患者由于对自身疾病、手术方式、可能的并发症及预期效果不了解或了解不全面，会产生焦虑、恐惧甚至抵触等情绪，需要进行及时、有效的心理干预，消除或减轻患者不良情绪，使患者更积极地配合手术。研究表明：围手术期心理护理可以缓解耳鼻咽喉科患者的心理压力，使患者在整个手术过程中有很好的抗压能力，对于手术的实施有积极作用[6]。术前，与患者仔细沟通，将疾病的特点，手术的必要性，预期效果、手术过程和方式、大概的手术时间、可能产生的不良影响和并发症详细、客观地向患者讲解，尽可能使患者对疾病和鼻内镜手术有全面的了解，消除患者的陌生感和恐惧感，增加患者对医护人员的认同感和信任感。护理人员以自信、温和、耐心的态度影响患者，帮其树立起配合手术的信心和决心，提高治疗依从性。

　　2.1.3饮食指导 患者术前的营养状况与手术成功与否密切相关，研究表明：营养不良可导致鼻内镜术后患者感染率增加，生活质量降低[8]。有效的营养支持的目的可以维持患者的氮平衡，维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加速患者的康复。所以术前给患者以个性化的饮食指导，包括患者饮食资料的收集;向患者讲述营养状况对疾病预后的重要性;计算患者的能量需要并随时调整;围手术期的饮食指导等。具体方式有：发放宣传资料、开展相关讲座及针射特殊患者进行个体化的饮食指导。合并有糖尿病、高血压的患者，在保证营养供给的基础上，还要符合血压、血糖控制的要求。

　　2.1.4控制其他系统可能影响手术效果的合并症 如上呼吸道感染、高血糖、高血压及心律不齐等可能影响手术效果的疾病，积极予以治疗，符合手术及麻醉的要求。

　　2.2术中护理

　　2.2.1局部麻醉的患者术中神志仍处于清醒状态，随经术前心理干预，但进入手术室，陌生的环境，患者多数处于高水平的焦虑状态，有研究显示：局部麻醉下行鼻内镜手术的患者术中存在不同程度的焦虑和疼痛[9-10]。此时应注意监测患者的血压、心率、呼吸，血压过高、心率过快时及时干预。适当和患者聊一些与手术无关，比较轻松的话题，使患者的紧张情绪得以释放，注意患者对手术疼痛的注意力。术中给予患者合适的抚触可有效减轻患者疼痛，增强其舒适感，转移其对手术的注意力，缓解恐惧和焦虑情绪，使其在手术中积极配合医生，对手术的顺利进行有着积极的作用[11]。

　　2.2.2全麻手术患者意识处于昏迷状态，不存在焦虑及恐惧等情绪，于术中监测血压、心率、脉搏平稳，部分手术医生在术中探查出血部位有困难时，可能会要求适当升高血压，在麻醉允许范围内，予配合即可。

　　2.3术后护理

　　2.3.1疼痛护理鼻内镜治疗鼻出血术后鼻腔疼痛广泛存在，研究显示鼻内镜术后第一天有60%以上的患者存在中重度疼痛[12].而疼痛的高峰多发生在术后4-8 h[13]。术后及时有效的镇痛治疗，可以减轻患者生理上的痛苦，缓解焦虑情绪，促进术后恢复。常用的镇痛方法有吸入氧气、冰敷镇痛、音乐镇痛、药物镇痛、穴位按摩，可根据患者的实际情况，选择个体化的镇痛方案。

　　2.3.2鼻腔护理鼻腔因空间狭小，通气不畅，鼻内经治疗鼻出血后，大部分患者鼻腔分泌物多，不易吸收，容易形成血痂，从而加重分泌物潴留，继发感染，影响治疗效果。多项研究显示[14]，术后及时以生理盐水行鼻腔冲洗可以通过提高粘膜纤毛运输功能，刺激粘膜血液循环，降低钻膜水肿。减少炎性因子，降低炎症反应。凭借物理的或机械的清除作用，保持鼻腔清洁，减少炎性刺激。应积极引导患者规范行鼻腔冲洗治疗，冲洗后配合使用必通生理性海水鼻腔喷雾器护理鼻腔，可以保持鼻腔湿润，改善鼻腔功能。部分患者鼻腔分泌物过多时，建议遵医嘱予白三烯受体拮抗剂或抗组胺药以减轻症状。

　　2.3.3预防鼻出血护理术后患者鼻腔电凝止觑的创面修复、上皮化需要一定的时问，在愈合修复之前，鼻内镜术后存在继发出血的可能。术后应控制好血压，避免鼻部受压、用力拧鼻、剧烈运动，洗澡时避免水温过高。严密观察患者鼻腔分泌物情况，特别是部分患者的分泌物由粘液脓性变为血性分泌物时，一定要考虑到术后出I觚的可能，及时报告医生，采取治疗措施。

　　3小结

　　鼻出血作为一种常见病、多发病，起病及发展迅猛，相当部分患者需鼻内镜下手术治疗，护理工作对手术效果的影响至关重要。患者年龄涵盖范围广，生活习惯、营养状况，对疾病的认知程度差异较大，仅仅开展鼻内镜围手术期常规的、固定的护理T作，显然已不能满足不同患者顺利手术及术后恢复的需要。这就要求我们护理T作在原来的基础上，持续关注患者的心理焦虑情况、血压控制情况、可能影响手术效果的不良嗜好、营养状态、术后的疼痛、鼻腔恢复情况等，采取相应的措施，保证手术及术后恢复的顺利。主动适应医学模式南生物医学向生物一社会一心理医学模式的转变，针对患者病情、文化水平、地域生活习惯等，制定个体化、有针对性的围手术期护理方案，不断改善护理服务，提高患者的就医体验及依从性，保证手术达到预期效果。

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