内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的疗效及护理干预

　　内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的疗效及护理干预

　　叶彩娜

　　摘要 目的探讨内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的疗效及护理干预方法。方法选取本院2017年2月至7月收治的90例上消化道出血患者为研究对象。其中50例采用内镜下金属钛夹治疗，为观察组;40例在内镜下喷洒注射药物治疗，为对照组。比较两组的治疗效果，总结内镜下金属钛夹治疗的护理方法。结果两组的即刻止血率、外科手术干预率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的72 h再出血率低于对照组，止血总有效率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组的呕血消失时间、潜血转阴时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无严重并发症出现。结论 内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的止血疗效好，再出血率低，做好围手术期护理是提高治疗安全性的有效保证。

　　关键词：内镜下金属钛夹：上消化道出血：疗效：护理干预

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 24-0056-03

　　消化道出血是消化道比较常见的疾病，严重时可危及患者生命。引起消化道出血的因素有消化道自身炎症、机械性损伤、血管病变及肿瘤等。上消化道出血屈氏韧带以上的消化道出血，大约有20%的患者常常出现止血困难或反复出血[1]。迅速、有效、安全的止血是挽救患者生命的关键，治疗后预防再出血也同样重要。药物治疗上消化道出血具有治疗时间长，止血效果慢的缺点。近年来，随着内镜器械的发展和技术的成熟，内镜下止血在上消化道出血的诊疗中发挥了重要作用，比较常见的有药物注射、微波、电凝、激光及金属铁夹等。本研究选取本院2017年2月至7月收治的90例上消化道出血患者为研究对象，探讨内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的疗效及护理干预方法。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取90例上消化道出血患者，纳入标准：(1)均B超、内窥镜检查确诊;(2)均同意治疗方案;(3)无严重的心肝肾等重要器官疾病;(4)年龄18 - 75岁;(5)胃镜表现FORREST分级I a-Ⅱb;(6)无凝血系统障碍;(7)无其他静脉曲张性出血病灶;(8)无手术指征。排除标准：(1)恶性肿瘤导致的出血;(2)食管胃底静脉破裂出血;(3)出血性疾病或有出血倾向性;(4)多发性溃疡出血或复合溃疡;(5)溃疡穿孔、多发性溃疡;(6)原发性高血压。其中50例采用内镜下金属钛夹治疗，为观察组。40例在内镜下喷洒注射药物治疗，为对照组。观察组中男26例，女24例，年龄21-73岁，平均(45.42+12.25)岁;病因：溃疡42例，非溃疡8例。FORREST分级I a-I b22例，Ⅱa-Ⅱb28例。凝血酶原时间(PT) 10-16 s，平均(13.3+2.5)s。对照组男22例，女18例，年龄19-74岁，平均(46.11+12.47)岁;病因：溃疡33例，非溃疡7例。FORREST分级Ia- Ib16例，Ⅱa-Ⅱb24例。凝血酶原时间(PT) 10-15 s，平均(12.7±2.7)s。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(JP>0.05)。

　　1.2方法

　　1.2.1治疗方法(1)对照组：采用内镜下喷洒药物治疗，内镜下发现病灶后，在出血部位旁约3 mm处给予1:1000肾上腺素盐水(8%)20-50 ml，反复冲洗暴露病灶，并对患者的出血部位及其周围进行黏膜下的多点注射，1.0-1.5 ml/次，控制在5个点内。内镜下观察黏膜出现发白、肿胀后退出内镜。(2)观察组：采用内镜下金属钛夹治疗，内镜下找到出血病灶，将钛夹由活检道插入的推送器中伸出，对出血部位两侧的周围组织深压并钳夹病灶连同附近组织，将钛夹收紧然后离断，每例患者使用钛夹1-3枚，适宜后退镜。两组在以上治疗的基础上根据病情给予输血、输液等治疗，部分患者肌注安定10 mg。

　　1.2.2 内镜下止血护理方法

　　1.2.2.1术前护理大量呕血者去枕平卧，头偏向一侧防止误吸。建立2条静脉输液通道，密切观察患者的生命体征、意识状态、呕吐情况、二便情况等。告知内镜下金属钛夹治疗的原理、操作步骤、配合事项以及治疗优势(痛苦小、创伤小、并发症少等)，减轻患者的心理负担，指导患者如何在插镜中正确的配合，讲解可能存在的风险以及并发症[2]，让患者心中有数。做好护患交流，告知患者内镜下金属钛夹治疗的止血效果较好，帮助患者建立治疗信心。做好术前准备，观察组的患者准备好电子胃镜、旋转钛夹释放器、钛夹若干、2把钛夹推送器等，对照组的患者准备好电子胃镜、黏膜注射针、1:1000肾上腺素盐水等，两组均需备齐心电监护仪、抢救物品、药品等，放置合理位置，以便于操作。肌注地西泮避免平滑肌痉挛。接好胃镜与主机的各个借口，调试好内镜，安装好全套止血夹器械。

　　1.2.2.2术中配合术后患者取左侧卧位，头后仰，下颌处放置清洁弯盘、干毛巾，妥善放置牙垫，双腿屈曲，面向医师。当镜头插到咽部时嘱其深呼吸并作吞咽动作以使镜头顺利通过会厌部[3]。协助医生将胃镜送入胃腔，胃镜达到胃腔后，配合医师用冰盐水反复洗，提高视野清晰度。找到出血病灶，观察组的护理人员协助操作者正确安装钛夹予持放器中。迅速张开止血夹至大角度，钛夹与出血血管或溃疡创面大程度上保持垂直，对准后迅速释放钛夹夹闭病灶然后推送器脱离止血夹，根据实际病情决定钛夹的数量。操作完毕后再用冰肾盐水冲洗创面，无活动性出血方可退镜。对照组的患者寻找到出血部位后协助医生用喷液导管对准出血病灶喷洒，推药的速度应均匀，量要精确，内镜下观察黏膜出现发白、肿胀后退出内镜。术中保持呼吸道通畅，严密观察患者的血压、脉搏、面色，必要时予氧气吸入。出现异常时，及时进行抢救处理。术中注意安慰患者，出现剧烈恶心者嘱深呼吸，指压内关穴[3]。

　　1.2.2.3术后护理术后两组均严密观察患者的生命体征，呕吐物的颜色、量及大便的颜色、性状和总量。当患者脉搏加快、血压下降，Hb、HBC下降时提示穿孔或继发性出血;告知患者48 h严格卧床，尽量减少翻身次数，避免用力排便和咳嗽打喷嚏，协助患者做好基础护理和生活护理。术后24 h内禁食，48h后若患者无出血症状则可以进行流食补给，静脉给予患者白蛋白、氨基酸等营养物质。术后4-7 d后可逐步过渡到进食半流质、少渣食物。术后72 h通过血色素、网织红、大便、呕吐情况观察是否出现再出血。观察组患者中有1例出现再出血，再次行金属钛夹治疗后止血成功。对照组有7例出现再出血，3例转外科手术，4例经再次内镜下注射止血药物止血后止血成功。出院前对患者进行疾病、饮食、生活方式、心理、术后注意事项等方面的健康教育，避免再出血诱因。告知患者钛夹可随肠道粪便排出体外，不会损伤肠黏膜，嘱患者定期来院复查。

　　1.3观察指标(1)即刻止血疗效：治疗结束后5 min观察血液的渗出情况，若其喷射状出血停止或渗血停止，视野清晰则为即刻止血成功。(2) 72 h再出血率：结合患者的血红蛋白、血红蛋白压积情况以及临床症状统计患者72 h内出现病灶活动出血的情况。(3)止血总有效率：患者生命体征平稳，呕血停止或黑便转黄，48 h复查内镜未见渗血、出血停止为止血有效。(4)外科手术率：若止血48 h后患者的出血症状无改善或再次出血.根据病情严重程度再次内镜下治疗或转外科手术。(5)呕血消失时间、潜血转阴时间。(6)并发症：统计两组患者治疗后出现败血症、穿孔、幽门梗阻的情况，于治疗后至出院前的时间段内进行评价。

　　1.4统计学处理应用统计学软件版本SPSS 20.0,组间比较时计量资料(均数±标准差)采用￡检验，计数资料采用X2检验或者Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者的止血效果比较见表1。

　　表1两组患者的止血效果比较n(%)

　　组别 例数即刻止血72 h再出血止血总有效外科手术

　　2.2两组患者的呕血消失时间、潜血转阴时间比较见表2。

　　表2两组呕血消失时间、潜血转阴时间比较 ( xts)

　　2.3两组患者的并发症比较观察组50例患者共用122个金属钛夹，两组患者治疗期间均未见未发生穿孔、幽门梗阻、败血症等严重并发症，术后恢复良好，术后3-4周复查胃镜，病灶均愈合。观察组患者的钛夹均已脱落。

　　3讨论

　　上消化道出血临床可表现为呕血、黑便，具有发生和发展较快、病死率高的特点。传统药物治疗上消化道出血主要通过抑制胃酸药物提高胃内pH值，该治疗对于出血量不大、无手术止血指征的患者疗效尚可，但对于出血量较多的患者止血效果不理想。以往外科手术是治疗出血量较大的上?肖化道出血的有效方法，但其创伤性较大，患者术后恢复慢，且并发症多。近年来，内镜技术在?肖化道疾病的诊疗中扮演者重要的角色，其具有操作简便、创面小、费用低等优点，可直接明确出血病灶的位置、性质并对出血病灶，不损害创面的愈合，已经成为治疗消化道出血的首选方法。内镜下的止血措施包括喷洒药物、电凝及激光烧灼、金属钛夹等。对于急性非静脉曲张性上消化道出血采用内镜下金属钛夹止血的效果要优于喷洒及注射药物[3]。

　　本研究将内镜下金属钛夹与内镜下喷洒及注射药物治疗FORREST分级I a-Ⅱb的非静脉曲张性上消化道出血的结果显示，金属钛夹止血的显著能够提高患者的48 h止血成功率，少72 h后的再出血率，缩短患者的呕血消失时间、潜血转阴时间。金属钛夹治疗是利用机械力量将病灶连同附近组织紧箍，将出血部位的血流截断，是一种类似于外科对血管结扎、缝合而发挥止血效果的方式，因而该止血方式的效果更可靠、稳定，术后的再出血率低[6]。内镜下喷洒、注射药物由于肾上腺素作用时间较短，即刻止血后的复发率较高[7]：有研究建议对于2-3 mm的非静脉血管性活动性出血可优先采用内镜下金属钛夹止血以挽救患者的生命[8]。但值得注意的是，专业的医疗护理技术和娴熟的护理经验是内镜下金属钛夹治疗成功的重要保证。术前要帮助患者完善各种检查，消除患者的焦虑、紧张情绪，提高治疗的配合度以及准备好内镜、金属钛金等物品，确保手术的顺利进行。术中配合医师完成治疗操作，密切观察患者的生命体征，尽量减少患者的不适。术后加强饮食干预，讲解术后注意事项预防再出血以及并发症。有研究报道一1.内镜下金属钛夹治疗后患者出现感染、咽痛、发热等风险较高，必须严密观察。此外，对患者和家属有针对性健康教育也至关重要，其对于避免再次出血的诱因有积极意义。

　　综上所述，内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的止血疗效好，再出血率低，做好围手术期护理是提高治疗安全性的有效保证。

　　参考文献

　　[1]王志英，赖春进，李凤荷，等.内镜下注射止血与金属钛夹止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血疗效比较[J].海南医学，2016，27(14)：2360-2362.

　　[2]彭艳妮.内镜下不同方法治疗上消化道出血的疗效观察及护理分析[J].实用临床医药杂志，2015，19(6)：120-122.

　　[3]陈兰姣，内镜金属钛夹治疗老年性上消化道出血的临床疗效及护理配合[J].国际护理学杂志，2014，33(2):294-296.

　　[4]李卓然，吴丽颖，贾国法，等.金属钛夹止血术治疗Dieulafoy病致急性上消化道出血的护理[J].蚌埠医学院学报，2014，39(8)：1134-1136.

　　[5] 谢俊萍，李季妮，侯雪莲，等.急性上消化道出血行内镜下金属钛夹止血60例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2014，20(3)：88-90.

　　[6] 精陈莹，黄少娅，细化术中配合在内镜下金属钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血患者中的应用[J].护理实践与研究，2017，14(5)：49-51.

　　[7] 喻德林，胡希亚，内镜下金属钛夹与喷洒药物治疗上消化道出血的对照观察[J].现代消化及介入诊疗，2015，20(6)：673-675.

　　[8] 马锦屏，王永席，非静脉曲张性上消化道出血患者内镜下使用金属钛夹的疗效及安全性[J].河北医药，2016，38(5)：713-715.

　　[9] 范光学，孙玉娟，宋孝辉，等，内镜下金属钛夹治疗上消化道出血疗效及安全性研究[J].中华全科医学，2015，13(3)：390-392，412.