ERCP取石术后鼻胆管冲洗佳压力值的研究

　　ERCP取石术后鼻胆管冲洗佳压力值的研究

　　官林英1 叶爱琴1 李志晋1 徐燕琴l 张莉霞1

　　摘要 目的探索经内镜逆行胰胆管造影取石术后经内镜晕胆管引流佳冲洗压力值，芭围 方法 选取2015年3月- 2017年3月在本科诊断为胆总管结石并已行flRCI，取石术的患者240例，按数字表法随机分为三组.每组80例 A组压力设置0.267 - 1.07kPa：B组压力设置I.07- 1.4 kPa;(：组压力设置1.4-2 kl，a t组患者治疗、护理措相同，比较-组患者舒适it-，术后胰腺炎、胆管炙发生率，-胆管阻塞、滑脱发生率及总体冲洗效果评价有无差异结果三组患者腹-疼痫不适症状比较，C组拉状较明显，A.B组在舒适度方面优于C组，与(：组比较有统计学意义(l，<0.05)：B组在减少术后并发症、月管脱落及堵塞方面，临1效果显著(，’<0.05)，结论F：RCP取石术后鼻胆管引流(LNBD)佳正压冲洗压力范围为1.07-I.4 kPa.在此压力范围内能提高患者鼻肛管引流舒适度，明显提高鼻胆管引流通畅度，是一个安全、有效的ENBD冲洗压力范围，值得临床推广

　　关键阋：L：1{CP取石术;鼻胆管冲洗;佳压力

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 24-0041--00

　　内镜鼻胆锊，jI流术( Fndoscopic NasobiIiary Drainage，E_NBD)是在经内镜逆行胰胭管造影( Endoscopic Retrograde CholangioPanc:reaiography，ERCP)基础I：建立起来的，是在}‘二二指肠镜直视下施行的胆管置管引流减压技术[1]，足内镜下胆总管取石后的一种后治疗手段[2]。ENBD具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道瓜力、通畅引流的作用，而被广泛用J4临床.研究表明，保持鼻胆管通畅引流可以明显降低ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶m症的发生率孔。而鼻胆管冲冼是保持引流通畅的关键。有学者认为采用负压引流有利于保持鼻胆管通畅并进行r报道[3-5]。，但数量极少而且对负压范围没有明确的界定;也有学者研究运用正压冲洗法，但仅仅是限定为低压冲洗，具体冲洗压力值无法确定，目前尚无统一的标准。本研究通过压力传感器联合输液泵装鼍，基于胆道系统的压力值，设定不同压力范嗣进行鼻胆管正压冲洗，旨在探索一个安全、有效的ENBD冲洗压力范围。

　　1资料与方法

　　11 一般资料2015年3月- 2017年3月，在本科诊断为胆总管结石患者240例，均在DSA下行ERCP取石术，术后给予ENBD冲洗治疗。按数字表法随机分组：A组冲洗压力设置0.267-I.07 kPa，共80例，其中男49例，女31例，年龄41-97岁，平均( 65.80+16，88)岁;B组冲洗压力设置1.07 - 1.4 kPa，共80例，其中男38例，女42例：年龄25 - 91岁，平均(68.10+13.46)岁;C组冲洗压力设置】.4-2 kPa，共80例，其中男40例，女0例;年龄23-89岁，平均(66.20+10.24)岁;三组患者年龄、性别、病程比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究获本院伦理委员会批准，对研究对象实行知情告知并签署书面协议。1.2研究方法所有患者均在DSA( Driving Safety Alerting)下放置鼻胆引流管返回病房(均采用南京微创提供的鼻胆引流管『NBDS-B-7/250胆总管型]，全长250 cm);将一个三通接头(BD Luser-lok 360。，瑞典碧迪公司，=i通接头内径1.4 mm，长度3胆引流管末端，三通管另外两个接口，一端与压力传感器连接(压力传感器尽可能与离鼻胆管近的三通接头侧孑L连接)，另一端与静脉输液泵进行连接，进行冲管，三组患者冲洗护理方法均相同。冲洗液为无菌0.9%氯化钠溶液250 ml，鼻胆管冲洗压力的设置：A组压力设置0.267-1.07 kPa;B组压力没置1.07- 1.4 kPa;C组压力设置1.4-2 kPa;护±：每2小时观察引流情况。

　　1.3观察指标(1)观察鼻胆管冲洗时患者生理舒适度：运用视觉模拟评分法( visual andloguescale，VAS)[6]，测评项目主要是腹部疼痛症状，具体测评方法：使用一条长约1()c：rn的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈的疼痛，依次计0-10分，由专人指导测试对象完成，测试者如认定自身状态为舒适，可在()、1、2、3个数字中选择1个;认定轻度不舒适，可在3、4两个数字中选择1个：认定中度不舒适，可在5、6两个数字中选择1个;认定重度不舒适，可在7、8两个数字中选择1个：认定极度不舒适，可在9、10两个数字中选择1个。(2)观察术后3小时及术后12小时血淀粉酶、白细胞、直接胆红素值情况，比较术后胰腺炎、胆管炎发生率晴况;(3)观察术后引流量、鼻胆管阻塞或滑脱发生率。(4)i组患者总体冲洗效果评价：显效：临床症状改善或消失，未出现并发症，24小时引流量>100 ml;有效：引流管：爵5分堵塞，临床症状部分改善，无并发症.24小时引流量不足100rnl：无效：引流管早期堵塞，临床症状无改善或加重，出现并发症.24小时引流量<5Ⅱd.，

　　1.4统计学方法应用SPSS 18.0软件进行统计处理，计数资料采用X2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 i组患者腹部疼痛不适症状比较，见表1。

　　表l 三组患者腹部不适症状比较。

　　注：A细与C组比较iP< 0.05;B组与C组比较▲P< 0.05：A组、B组叱较“P>0.05

　　2.2观察三组患者术后3小时及术后12小时It淀粉酶、白细胞、直接胆红索值情况，术后胰腺炎、胆管炎发生率比较，见表2。

　　表2三组患者术后胰腺炎、胆管炎发生率比较n

　　注：B组与A组比较‘P< 0.05;C组与A组比较_P< 0.05：C组与B组比较P>0.05

　　2.3观察比较三组患者术后鼻胆管引流量、鼻胆管阻塞或滑脱发生率情况，结果见表3。

　　表3 三组患者ENBD滑脱和通畅性比较n

　　注：A组与B组比较‘，’< 0.05;C组与B组比较IP<0.05：A组与(：组比较P>0.05

　　2.4 i组患者总体冲洗效果评价比较，见表4.

　　表4三组患者总体冲洗效果评价比较。

　　注：A组与B组比较‘P< 0.05;C细与B组比较IP<0.05：A组与C组比较P> 0.05

　　3讨论

　　FNBD引流的效果关系到疾病的转归，鼻胆管冲洗护理是保持引流通畅的关键，通过胆道冲洗町有效冲洗碎彳i，防止取石不尽所引起的结石嵌顿、胆道局部感染，达到快速减轻黄疸、预防急性胰腺炎等目的[7];定期抽吸和冲洗鼻胆管，使鼻胆管引流更通畅，退黄更快，从而避免厂术后感染或加重感染以及再次行FRCP术[8-9]。

　　对于如何进行鼻胆管冲洗，目前主要有，i种方法：注射器抽取药液直接人'I冲洗，鼻胆管持续负压引流，鼻胆管正压冲洗。很多医院采用注射器抽取药液直接人工冲洗，注药速度/f：好掌握，较难做到匀速缓慢注入，冲洗时未严格控制速度和压力，暴力抽吸，以及用力过猛、冲洗速度过快或压力过大而造成的胆道压力骤然升高，引起患者不适[10]。钱国英ciii等认为正压冲洗不可避免地会增加胆道感染逆行感染的风险，且冲洗速度、压力把握不当时可引发胆绞痛，增加患者痛苦，主张持续负压引流鼻胆管，认为FRCP术后ENBD佳引流负压为-1～5 kPa，在此负压范围内能提高患者鼻胆管引流舒适度，明湿提高鼻胆管引流通畅度。为了减轻患者的痛苦，何翠玲[12]采用注射泵缓慢匀速推注，缓解了因冲洗速度过快或压力过大造成胆管压力骤然增高而引起患者的不适，同时减少护士在床边用注射器缓慢推注所消耗的时间，达到减少护士T作时间、提高作效率的目的，其实何翠玲所采用的注射泵缓慢冲洗也是基于正压冲洗的原理。一般认为正压冲洗压力超过20 cm水柱即可破坏胆血屏障，导致胆山l反流，冲洗后可能出现寒战高热等感染症状，加重感染311。其实，胆道系统调节运动卜分复杂，正常的胆管结构及压力梯度是胆汁流动的动力|婚l。我们正是以胆管结构及压力梯度为基准，压力控制在20 cm水柱范围内，进行分组测试，寻找合适的正压冲洗压力范围。正常时肝内静水压(肝内胆汁分泌压)为2.64-2.94 kPa，肝外胆管内压为0.98 -1.3kPa.s0压为1.07-1.4 kPa，SO由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌、中间纤维组成，正常人胆总管压力为0.66 kPa.s0基础压为1.33 kPa。本研究将压力分为三组，A组压力设置0.267-1.07 kPa;B组压力设置1.07- 1.4 kPa;C组压力设置1.4 -2kPa。所有患者均通过一个三通接头连接鼻胆引流管末端、压力传感器连接、静脉输液泵装置，实时进行压力动态监测，进行冲管时.i组患者冲洗护理方法均相同。本研究结果表明，i组患者腹部疼痛不适症状比较，C组症状较明显，A、J3组在舒适度方面优于C组，与C组比较有统计学差异(P<0.05);B组在减少术后并发症、胆管脱落及堵塞方面均有较好效果，临床效果显著(P<0.05)。表明ERCP术后进行鼻胆管冲洗时，将压力控制在1.07-1.4 kPa之间可提高患者ENBD冲洗舒适度，且能明显提高鼻胆管引流通常度，值得临床推广。

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