静脉应用利多卡因对围手术期血流动力学及术后镇痛的影响

　　静脉应用利多卡因对围手术期血流动力学及术后镇痛的影响

　　王谦① 蒋雪丽① 李筱①

　　【摘要】目的：观察围术期静脉应用利多卡因(单次推注加连续输注)对择期腹腔镜胆囊切除术患者插管、拔管的血流动力学及术后镇痛的影响。方法：接受择期腹腔镜胆囊切除术的患者60例，随机分为两组，对照组(A组)和利多卡因组(B组)，每组30例。A组首先采用6 ml的0.9%NaCl静脉推注，待10 min后进行静脉滴注，速度为6ml/h;B组患者则静脉推注无防腐剂的2%利多卡因，用量为1.5 mglkg(用生理盐水配制成6ml),10 min后以1.5 mg/(kg'h)的速度静脉输注(用生理盐水配制成相当于6mlh)。结果：在气管插管及拔管期间，B组的脉率(PR)、平均动脉压(MAP)的上升幅度小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，与A组平均术后无痛期比较，B组平均术后无痛期显著较长，差异有统计学意义(P<o.05)。

　　结论：围术期静脉应用利多卡因可以降低围插管期及围拔管期患者PR和MAP的升高程度，并且能够明显延长平均术后无痛期。

　　【关键词】镇痛; 血流动力学; 利多卡因

　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.025 文献标识码B 文章编号1674-6805(2017)31-0051_03

　　在全身麻醉过程中，当进行喉镜的置入、插入或拔除气管插管时，患者会因为异物刺激出现心率加快、血压升高等变化，部分患者甚至会出现心率失常、颅内压或眼压升高。导致这些变化的原因很多，但主要是与操作的直接刺激有关，很多药物对血流动力学事件具有调控作用，例如利多卡因、芬太尼、艾司洛尔等[1]。在进行气管插管[2-6]、拔管[7-11]等操作前给予患者利多卡因能够起到降低血流动力学反应的作用。目前，围术期给予利多卡因已作为控制术后疼痛的常用手段[12-151。利多卡因目前还用于腹腔镜胆囊切除术后止痛，对于轻、中度疼痛效果明显，对于重度疼痛具有一定止痛作用。本次研究主要观察围术期给予利多卡因，对减少气管插管及拔管时对血流动力学改变的效果，以及对腹腔镜胆囊切除术后患者的止痛效果。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　56例麻醉分期(ASA)为I和Ⅱ的进行择期腹腔镜胆囊切除术(非恶性)的女性患者被选人此项研究，年龄20—50岁，体重40～70 kg。随机分为两组，每组30例。排除合并有心脏、肺、肾、肝及内分泌疾病或预测有困难气管插管的患者。所有患者均采用腹腔镜胆囊切除术，排除腹腔镜手术转为开腹手术或手术时间大于180 min的病例。本研究经南京医科大学附属无锡市人民医院医学伦理委员审核并批准，所有患者对本次研究知情意，并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　麻醉诱导：静推咪唑安定2～4 mg，依托咪酯02~0.4 mg/kg，舒芬太尼0.4～1 rxg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15—0.3 mg/(kg.h)，面罩通气后3 mm用普通喉镜插入气管导管，固定后接呼吸机行机械通气。麻醉维持：顺苯磺酸阿曲库铵0.1—0.2 mg/(kg.h)、右美托咪定0.3～0.5斗g/(kg.b)，丙泊酚2—4 mg/(kg.h)静脉持续泵注。麻醉诱导前10 min，A组首先采用6.ml的0.9% NaCl静脉推注，待10 min后进行静脉滴注，速度为6ml/h;B组患者则静脉推注无防腐剂的2%利多卡因，用量为1.5 mg/kg(用生理盐水配制成6 ml)，10 min后以1.5 mg/(kg.h)的速度静脉输注(用生理盐水配制成相当于6 ml/h)。术后th内进行持续给药，之后停药。为避免出现利多卡因中毒，总给药时间不超过180 min.给药过程中严密观察患者生命体征，避免患者出现利多卡因中毒。采用新斯的明联合阿托品拮抗残留神经肌肉阻滞剂，之后进行气管拔管并将患者转入恢复室进行观察。根据疼痛数字评分量表(NRS)对患者进行疼痛评估，术后th内每15分钟评估1次，之后每2小时评估1次。患者术后首次NRS评分到达，甚至超过4分时给予酮洛酸0.5 mg/kg肌注，酮洛酸大给药量不超过30 mg。再次NRS≥4时再次给予酮洛酸，6h给药一次，若注射酮洛酸无效则加用喷他佐辛0.25 mg/kg肌内注射。

　　1.3观察指标

　　利用疼痛数字评分法(NRS)对患者术后的疼痛程度进行评分，0：无痛;1—3：轻度疼痛，疼痛不影响睡眠;4—6：中度疼痛;7—9：重度疼痛，不能入睡或者睡眠中痛醒;10：剧痛。

　　利用脉率和平均动脉压来评估血流动力学，同时通过记录术后无痛期来评估术后镇痛效果，记录所有并发症。于患者输注利多卡因之前、进行麻醉诱导前、进行气管插管前、气管插管后即刻，以及随后的插管后的3、5、10 min分别记录患者的脉率、收缩压和舒张压。同样，在应用拮抗剂之前、拔管后即刻，以及拔管后的3、5、10 min记录患者的脉率、收缩压和舒张压。无痛期(NRS<4)为患者术后到第一次肌注酮洛酸之间的时间。在24 h后，对患者的护理记录进行了回顾性分析，统计并记录患者酮咯酸及喷他佐辛给药量。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计软件统计分析数据。计量资料以(互ts)表示，采用f检验，计数资料以率(%)表示，采用r检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围拔管期、围插管期脉率变化比较

　　与麻醉诱导后(气管插管前)及应用拮抗剂前比较，A、B两组围插管期、围拔管期血流动力学参数(PR和MAP)均显著升高，B组升高幅度明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

　　2.2两组术后24 h平均无痛期及止痛药用量比较

　　A组术后平均无痛期为(43.32±11.64)min，B组术后无痛期为(360.86±72.57)min，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后24 h内，A组酮咯酸平均用量为(52.44±13.28)mg，B组为(24，82±11.54)mg，A组喷他佐辛平均用量为(13.87±7.13)mg，B组为(7.51±5.72)mg，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　表1 两组围拔管期、围插管期脉率变化比较 次/min

　　A组(n=30) 73.8士 10.7 78.3士 8.5 70.5 :t 9.0 90.3 :t 7.4 88.2:t: 8.3 86.6 t 8.8 83.5 t 9.3 . 82.9 t 6.7 97.3 t 7.7 93.4 t 8.3 90.2土 5.3 88.5 t 9.0

　　A组(n=30)89.47 te 7.7984.55 i 6.54*83.84 i: 6.3280.46 + 6.78115.76 i 6.2898.98 t 7.22'108.83土 6.4196.22士 5.63'102.36 t 8.1193.38 i 5.17'89.15 t 5.3884.67 t 6.43

　　B组 (n=30) 72.21: 9.7 74.3 t 7.3 71.6 t 7.8 81.215.3 * 80.9:t 7.7 ~ 80.3 t 6.6 ' 77.9 + 7.2 ' 80.3 + 6.8 89..8 i: 7.2 ' 88.2 t 7.3 * 85.7 + 6.5 ' 84.5 :t: 7.7

　　}与A组相比，P<0.05

　　表2两组围拔管期、围插管期平均动脉压变化比较 mm Hg

　　组别 应用利多卡因前 麻醉诱导前 麻醉诱导后 气管插管后即刻 气管插管后3 min 气管插管后5min

　　A组 (n=30) 88.35 t 5.18 88.22 t 4.74 72.25 t 6.23 114.61i 8.75105.42+ 8.07 . 102.53土 6.57

　　B组 (n=30) 85.35士 5.20 85.61 t 4.62 76.21 :t 5,75 103.26 i 7.11' 93.22 :t 6.92' 91.35 i 7.34'

　　十与A组相比，P<0.05

　　表3两组术后24 h平均无痛期及止痛药用量比较

　　}与A组相比，P<0.05

　　2.3副作用出现情况

　　所有患者均未出现利多卡因相关的副作用。

　　3讨论

　　本研究结果显示，在气管插管及拔管期间B组的PR和MAP上升幅度明显低于A组，表明利多卡因能够减轻与气管插管及拔管有关的不良血流动力学反应。这些减弱效应可能与利

　　多卡因引起自主神经反应的减弱、相关小动脉血管的扩张、镇作用及全身麻醉的深度增加有关。此外，本项研究结果还显示，B组第一个24 h平均无痛期明显多于对照组，酮洛酸及喷他佐辛给药量低于A组。利多卡因起到镇痛作用主要原因可能为利多卡因对脊髓背角神经元起到抑制作用，从而降低无髓鞘的神经纤维C和有髓鞘的神经纤维A的峰电位，从而降低了电传导振幅及传导时间，从而对引起术后疼痛的神经传导产生抑制作用。

　　根据国外的研究，在气管插管、拔管前，静脉应用1—2 mg/kg的利多卡因单次注射，能够减弱这些时期的血流动力学变化[2-7]。其中部分研究结果表明，利多卡因只对PR或MAP单独产生影响[8]。有研究则认为，利多卡因对围插管期及围拔管期的血流动力学参数无明显作用[161。在此项研究中，B组第一个24 h平均无痛期明显多于对照组，酮洛酸及喷他佐辛给药量低于A组。因此，有研究认为采用静脉输注利多卡因能够明显缓解术后疼痛[12-15]，与本研究的结果相似。

　　本研究尚存在一定的局限性，比如本次研究仅对患者术后24 h内镇痛效果进行观察，但对患者总住院时间及术后下床时间并没有进行统计分析。因此，为明确利多卡因对患者术后的长期影响，进一步的相关研究是有必要的。

　　利多卡因1.5 mglkg静脉注射后接着以1.5 mg/(kg-h)的速度连续静脉给药，能够明显降低患者围插管期及围拔管期PR和MAP升高幅度，延长腹腔镜胆囊切除术后无痛期，减少静脉术后镇痛的止痛药用量。

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