纤维胆道镜在治疗胆道术后肝胆管残余结石中的应用体会

　　纤维胆道镜在治疗胆道术后肝胆管残余结石中的应用体会

　　陈麟①

　　【摘要】目的：探讨纤维胆道镜在胆道术后肝胆管残余结石治疗中的临床应用价值和治疗体会。方法：回顾性分析笔者所在医院自2007年4月-2015年12月肝胆结石经手术治疗患者的临床资料，分析术后应用纤维胆道镜经窦道取石的取净率及并发症。结果：683例患者中，术后胆管残余结石431例，残石率约63%。采用术后纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石后，397例患者全部取净结石，取净率92qo。对患者在术前采用肌肉注射“盐酸哌替啶”镇痛处理，可以缓解呕吐症状。合并胆道出血，使用去甲肾上腺素的生理盐水冲洗控制。结论：纤维胆道镜通过T型管形成的窦道可基本清除肝胆管残余结石。

　　【关键词】纤维胆道镜; 窦道; 肝胆管残余结石

　　doi：1 0.1 4033/j.cnki.cfmr.20i -r.31 .007 文献标识码B 文章编号1674-6805(2017)31-0014-03

　　肝胆管结石为外科常见病、多发病，且多合并肝胆管狭窄等并发症。目前，手术治疗为肝内胆管结石的主要治疗方法，但是胆道术后患者肝胆管内多残余结石，如何更好地清除肝胆管残余结石，减少并发症的发生，降低患者的痛苦是目前临床需要攻克的难题。此次研究，选用纤维胆道镜通过T型管形成的窦道清除胆道术后肝患者胆管残余结石，分析术后的取净率及并发症，探讨纤维胆道镜在胆道术后肝胆管残余结石治疗中的临床应用价值，为今后的临床工作提供科学依据。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　笔者所在医院自2007年4月-2015年12月共收治手术治疗(包括术中结合胆道镜取石)胆管结石患者683例，术后经B超、T管造影和CT等检查发现胆管残余结石患者431例。有残余结石患者均接受胆道镜取石，其中男285例，女146例，年龄22~83岁，平均52岁。胆道残余结石分布部位：肝内外胆管结石102例，肝外胆管52例，肝内胆管277例(其中胆肠吻合术后肝内胆管残余结石8例)，单纯左肝内胆管结石104例，单纯右肝内胆管结石78例，左右肝内胆管均有结石者95例。合并有肝内胆管狭窄140例，其中管状狭窄117例，膜状狭窄23例。6例患者行胆道镜取石中发现窦道破裂，1例患者出现窦道十二指肠瘘，在导丝引导下重置引流管，2周后复查胆道镜见窦道破裂口修复，再次胆道镜取石治疗。

　　1.2治疗方法

　　所有胆道术后行T管造影、B超或CT提示有胆管残留结石的患者，均在胆道手术后6-8周进行胆道镜取石治疗，老年患者、术后低蛋白的患者选择术后8周进行。术前通过T管造影、B超或CT了解患者肝内外胆管的解剖和结石的分布情况。治疗前排除患者合并严重心肺功能障碍，凝血功能障碍，严重感染，严重肝肾功能障碍等。治疗时拔出原T型引流管，常规消毒铺巾，使用Olympus CHF-P60胆道镜进入窦道，检查窦道壁无破损，循窦道进入肝外胆管(胆肠吻合术后患者通过空肠盲襻找到胆肠吻合口)，镜身进入胆管后，依次检查肝外胆管、Oddi括约肌、肝内胆管，逐级检查肝内胆管，检查过程中使用生理盐水持续滴注冲洗胆道，保持镜下视野清晰，寻找到结石后，用取石网篮进行取石，铸型结石或较大的结石用碎石器进行碎石后，再用取石网篮逐一取出。每次胆道镜治疗结束前需再次检查胆总管，以防术中遗落结石阻塞胆总管。结束后重置T管引流以保证窦道通畅，术后开放引流管12—24 h后夹闭，待下次胆道镜检查。对于较难进入的Ⅲ、IV级胆管，结合术前脏CT片或T管造影平片了解该肝段是否有结石存留，同时术中注意观察胆管内有无彗星征[1-2]，以此来判断其内有无结石存留，如怀疑有结石，则通过球囊扩张的方法扩张可疑胆管，胆道镜进人探查取石。胆道探查发现有合并胆管狭窄致镜身无法通过者，膜状狭窄用活检钳撕开或用胆道镜扩张，效果不佳者利用球囊扩张器(直径6 mm或8 mm)进行扩张，合并管状狭窄的患者，利用球囊扩张器扩张狭窄胆管(扩张时间10 min)后，用取石网篮取出结石。合并胆管狭窄的患者在结石清除后，笔者使用一次性引流袋的引流管剪取制成胆道支持管，在导丝引导下置人肝内胆管狭窄处进行支撑，支撑时间3～6个月，胆道镜复查狭窄处扩张良好后拔管。在取石后期，胆道内常常残留大量的碎屑状结石，对此类结石使用取石网难以套住且容易漏网。应用北京大学第一医院研制的“胆镜碎石吸附器”将碎石屑吸出取净[3-4]。可反复多次取石，每次取石时间间隔至少为5—7 d。经胆道镜检查肝内外胆管内无明显结石残留患者，需重置引流管3d，同时口服中成药利胆治疗，3d后复查T管造影、B超或CT，确诊胆管内无结石残留后拔除T管。所有患者术前不用禁食，术中不用麻醉，术后就能正常饮食活动。

　　2结果

　　2.1治疗结果

　　683例行手术治疗的胆管结石患者，术后胆管残余结石431例，残石率约63%，采用术后纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石(取石次数1～3次者94例，3～6次者284例，6次以上者53例)，其中397例患者术后经胆管造影、B超或CT复查证实未发现结石，全部结石取净，取净率92%。有22例患者，因经济原因中途放弃取石。12位合并严重肝硬化的患者，胆道镜术中见肝内胆管管腔较细，弹性减低，Ⅲ级以上胆管胆道镜均无法进入，扩张时患者对疼痛耐受性差，放弃取石。

　　2.2合并症

　　本组无严重合并症，2007年4月-2008年12月共有5例患者在胆道镜治疗过程中伴有呕吐症状，笔者在后期的胆道镜治疗中注意控制冲洗液的流速及冲洗量后，此并发症得以改善。在胆管的球囊扩张治疗中患者普遍存在疼痛，但基本能耐受，2014年7月后，对需要球囊扩张的患者，笔者在术前采用肌肉注射“盐酸哌替啶”镇痛处理，患者扩张疼痛有明显改善，15例在球囊扩张过程中出现呕吐症状，可自行缓解，2例疼痛无法耐受者采用静脉复合麻醉后进行胆道镜下球囊扩张治疗。8例在胆道镜下碎石过程中出现胆道出血现象，使用去甲肾上腺素1支加生理盐水500 ml进行镜下冲洗，出血得以控制。无死亡病例。

　　3讨论

　　肝胆管结石是临床上较难解决的问题。其基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害嘲。所以，对当前肝胆管结石的外科治疗应着眼于去除病变，解除梗阻、通畅引流、恢复胆道的正常生理功能。临床病理学研究表明，肝胆管狭窄是肝内胆管结石常见的并发症，有30%—40%患者合并肝胆管狭窄。在治疗肝内胆管结石的同时，对肝胆管狭窄予以充分矫正，则是外科治疗成败的主要原因[6-8]。在笔者统计的胆道镜取石患者中约32%患者合并有肝内胆管狭窄，部分病例不但一支胆管有一处或多处狭窄，而是多支胆管有多处狭窄。在胆道镜的直视下可以看到胆管狭窄程度不一，细小者状如针眼，仅能通过网棍，其狭窄段的长度也不尽相同，多数病例为膜状狭窄。这些狭窄开口狭小，四周与管壁由薄膜相连，将胆石牢牢地兜住在胆管内，形成胆管梗阻、发炎、化脓，如此结石一梗阻一炎症一狭窄一结石反复发作，互为因果，构成了肝内结石的病理特点[9-10]。目前基层医院对于胆管结石大多数采取单纯手术治疗，包括胆道探查+T型管引流术，但因为术中无法取净肝内胆管结石，术后肝内胆管残余结石再次阻塞胆总管，导致反复胆管炎，严重者发展为肝硬化，中毒性休克等，需要再次或者反复多次手术[11]。为了减少术后胆道梗阻，又采用胆管空肠Roux-y吻合，希望肝内残余结石能通过通畅的吻合口进入肠道，但内结石常与胆管的炎性狭窄同时存在，因此结果与预想的不符，而且因为手术破坏了Oddi括约肌的功能，降低了胆管压力，同时增加了胆道逆行感染的机会[12]。肝叶、肝段切除对于局限性肝内胆管结石疗效好，但对于结石分布广泛、肝脏贮备功能差等因素的患者，手术方法很难一次性清除结石。基层医院的肝叶、肝段切除大多数处理左肝内结石，对于右肝结石，尤其是右肝后叶的结石，因手术条件和技术、经验原因，处理较为困难。因此，基层医院单凭外科手术治疗肝内结石，术后残余结石发生在所难免。联合术后纤维胆道镜取石，大大提高了胆道镜取石成功率，胆道镜取石收效快，安全易行，并且无严重合并症和死亡率[13]。但为了更好的进行术后胆道镜取石，需注意：Cl)胆道手术中放置T管行腹壁固定时，T管在腹腔内的部分尽量取短、取直，避免形成又长又弯的窦道，有利于术后胆道镜进入。(2)T管于肝外胆管之间呈90。左右的夹角，避免角度过大影响术后胆道镜操作。(3)术中发现窦道破裂时，及时中止胆道镜操作，在导丝引导下重新置人直型引流管，待2周后胆道镜复查窦道修复情况，修复后继续行胆道镜。(4)术后胆道镜取石过程中如不能一次性取净结石，要避免取石时间太长，笔者控制取石时间15—90 min，在术中发现窦道紧缩时，随时结束，避免重置T管困难。(5)术后发现重置T管困难时，在导丝引导下置入直型引流管。(6)未取净结石患者需注意保护好T管，避免滑脱，如无意滑脱需尽量24 h内重置引流管，保证窦道通畅。(7)取石过程中利用气囊扩张狭窄胆管时，持续扩张时保持8～10 min，时间过短易导致胆道出血。(8)笔者科室建议患者术后定期随访复查，2年内每3个月~半年复查B超一次，2年后每半年复查B超一次，针对胆道镜探查发现Oddi括约肌松弛(胆道镜可通过Oddi括约肌)的患者，在胆道镜术后每月服用利胆排石类的中成药4—5 d，2年内未见结石复发可停药。定期复查中发现胆管内复发结石者，则联合中医科采用中草药进行利胆、排石治疗，在结石形成初期，结石较松软，排石效果好。

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